PATOLOGIA OBSTRUCTIVA DE LA ARTERIA RENAL
La estenosis y / o la obstrucción de la / s arteria / s renal/es son las responsables de diversos cuadros clínicos de una alta morbi-mortalidad que precisan de diagnóstico y tratamiento por parte del Especialista en Angiología y Cirugía Vascular con el apoyo de otros especialistas, como Nefrólogo y Radiólogo, fundamentalmente.
Profilaxis-prevención / factores de riesgo
La disminución del aporte sanguíneo al riñón es la causa de la Hipertensión vasculorrenal (HVR), provoca Insuficiencia renal (IR) y puede llevar al paciente a la pérdida de la función renal y, por lo tanto, a diálisis permanente.La profilaxis y prevención de la patología obstructiva de la Arteria renal variará dependiendo de cuál sea la causa que provoca la estenosis u obstrucción. Así, habrá que diferenciar entre oclusión aguda por émbolo o trombo, estenosis arterial por ateroesclerosis, enfermedad fibrodisplásica, enfermedades inflamatorias y disección arterial.
1. Profilaxis y prevención de la embolia de Arteria renal
La prevención se basa en el control de la causa que produce la embolia. En el 98% de los casos el foco embolígeno son las cavidades cardíacas. De éstas en un 80%, de los casos la causa es una cardiopatía arterioesclerótica y en el 20% restante una valvulopatía reumática, ambas asociadas a una arritmia completa por fibrilación auricular en el 60%, de las veces. Excepcionalmente se debe a tumores cardíacos (mixoma). Tan sólo en un 1-2% la embolia puede provenir de otro foco. La existencia de una afectación aórtica ateroesclerótica puede ser la causa de embolias de fragmentos de placas de ateroma (ateroembolia).
Estudios sobre la profilaxis de la embolia renal no existen, dada la baja incidencia de la misma en contraste con las de otros territorios. Así, los estudios sobre a disminución de la incidencia de embolia arterial se han realizado sobre el territorio cerebral fundamentalmente. Sin embargo, los resultados serían extrapolables al riñón, dado que la profilaxis se realiza sobre la causa y no sobre el órgano diana.
La utilización de anticoagulantes orales, de forma mantenida, en pacientes con arritmia completa sin otros riesgos añadidos, previene la posibilidad de embolia en un 64% de los casos frente a aquellos que no la realizaron.
En aquellos pacientes en que estuviera contraindicada la utilización de anticoagulantes orales podráin ser utilizados los fármacos antiagregantes plaquetarios con eficacia relativa.
Por otro lado, la corrección de las lesiones que provocan los focos embolígenos (corrección valvular, trastornos del ritmo cardíaco, corrección aórtica ) es otro de los pilares de la prevención de las embolias renales.2. Profilaxis y prevención de la Trombosis Arteria renal
Se basará en prevenir la causa, siendo la mayoría de las veces la existencia de una lesión arterial previa (obstructiva o aneurismática) de tipo ateroesclerótico o fibrodisplásico, por lo que su corrección será la mejor prevención, asociada al control de los factores de riesgo de cada una de las etiologías, a ser posible. Por otro lado, la existencia de enfermedades que puedan favorecer la trombosis deben de ser diagnosticadas y tratadas como mejor profilaxis (enfermedades mieloproliferativas, trombocitosis, coagulopatías, disproteinemias, criogobulinemias...)
3. Profilaxis y prevención de la ateroesclerosis de la Artería renal
Como toda lesión ateroesclerótica presenta unos factores de riesgo más o menos responsables de la aparición y progresión de la lesión. Es por ello que su identificación y posible control será la mejor profilaxis de la patología ateroesclerótica de la Arteria renal.
Por otro lado, la historia natural de la estenosis renal es hacia la oclusión, por lo que una vez identificada la patología ateroesclerosis de la Arteria renal.
Existen factores no modificables, como son la edad (es excepcional la estenosis renal ateroesclerótica en pacientes por debajo de los 50 años), el sexo (4:1 a favor del varón), la raza (poco contrastado y más apoyado en factores medioambientales) y el componente genético hereditario que exista sobre la aparición de la lesión
Hay otros factores de riesgo que pueden ser tratados, intentando disminuir la incidencia de aparición de la lesión arterial. Sin embargo, una vez instaurada la lesión la supresión de estos factores puede enlentecer el proceso y modificar la evolución natural de la enfermedad.-Tabaco: La relación tabaco-arteriopatía parece suficientemente sustanciada, en base a numerosos estudios epidemiológicos y estadísticos, siendo la incidencia de fumadores cercana al 95-100%, en esta población. Sin embargo la relación directa del tabaco en la génesis del ateroma sigue siendo desconocida.
A pesar de ello, hay autores que sugieren la aceleración de la enfermedad ateroesclerótica en los fumadores, además de aumentar las cifras de morbi-mortalidad global en estos pacientes.-Hiperlipidemia: En la génesis de la placa de ateroma intervienen de manera directa los lípidos plasmáticos, siendo trascendental en su desarrollo el papel jugado por las hiperlipidemias.
-Diabetes: Se ha considerado un factor de riesgo en la génesis y progresión de la enfermedad ateroesclerótica. Ello viene avalado por la alta incidencia de arteriopatía en la población diabética (2-3 veces mayor), la rápida evolución de la ateroesclerosis en pacientes con diabetes establecida de años y la gravedad de las lesiones arteriales, observadas con más frecuencia en las autopsias de los pacientes diabéticos. Sin embargo, la forma por la que la diabetes interfiere en la formación de la placa no está clara. Parece ser que se debe a la alteración del metabolismo lipídico asociado y a la alta incidencia de hipertensión arterial. Por otro lado, la existencia de diabetes es un factor añadido en la patología renal, ya que el parenquima renal es un órgano diana de la enfermedad diabética provocando nefropatía diabética. Es por lo que su diagnóstico precoz es uno de los métodos más eficaces de misma se deberá de seguir controlando los factores de controlar sus efectos.
-Hipertensión arterial: Desde el estudio Framingham, la hipertensión arterial se ha considerado un factor epidemiológico de riesgo ateroesclerótico. A pesar de que su efecto directo sobre la génesis del ateroma es desconocido, a excepción de la teoría traumática del endotelio, se sabe que influye de manera directa sobre el desarrollo de la enfermedad una vez instaurada y a su progresión posterior. Además de ello, se sabe que la interrelación entre hipertensión arterial y arterioesclerosis es recíproca (la afectación de los vasos detemina un mayor grado de hipertensión sistólica).
Existen otros factores de riesgo aterogénico con menor incidencia, en ocasiones derivados de los anteriores y menos contrastados epidemiológicamente: hiperuricemia, obesidad, alcohol, actividad física, geográficos...4. Profilaxis y prevención de la enfermedad fibrodisplásica, enfermedad de Takayasu y arteritis inespecíficas de la arteria renal
Dado que la etiología de estas enfermedades es desconocida, difícilmente se puede prever su aparición y por tanto realizar su profilaxis.
En la enfermedad fibrodisplásica, puesto que puede afectar y tiene apetencia por diversas localizaciones (arteria carótida interna, ilíaca externa, arteria renal ) y que podría tener (fibrodisplasia medial) un componente genético autosómico dominante en penetrancia incompleta, su profilaxis vendría dada a su pronto diagnóstico, control y posible tratamiento, pero no a la modidifación de su génesis.
Del mismo modo, en las arteritis de la Arteria renal el diagnóstico precoz es la mejor arma a utilizar para prevenir la lesión del parénquima renal, pero no para disnimuir la incidencia de este tipo de lesiones de la Arteria renal.5. Profilaxis y prevención de la disección de la Arteria renal
Se concentrará en el control de la hipertensión arterial, que es el factor de risgo más importante para la aparición de disección arterial en el grupo de pacientes fibrodisplásicos. Asimismo, dado que la arteriosclerosis puede generar la aparición de lesiones parietales que podrían disecarse, el control de sus factores de riesgo disminuirá la incidencia de la misma.
Resumen
Ante pacientes con enfermedad cardiológica de tipo embolígeno, es conveniente la utilización de antícoagulación oral (dicumrínicos), por largo período de tiempo, mientras no se corrija el foco embolígeno y si sus antecedentes no lo contraindican. En pacientes que esté contraindicada la anticoagulación, puede ser utilizado el tratamiento antiagregante plaquetario.
Se recomienda la prevención y supresión de factores de riesgo ateroesclerótico en pacientes con lesión de Arteria renal ateroesclerótica o pacientes con signos de enfermedad ateroesclerótica en cualquier localización:
Será prioritaria la supresión del tabaco, control y regulación de la diabetes mellitus, control de la hipertensión arteríal, control de los niveles de lípidos en sangre, promocionar el ejercicio físico habitual y mantener el peso adecuado.
Se realizarán revisiones periódicas, controlar y tratar los posibles factores de riesgo con énfasis en la detección precoz de hipertensión vasculorenal y función renal.Manifestaciones clínicas de la patología obstructiva de la Arteria renal
A) Hipertensión vasculorrenal
Es la elevación de la presión arterial, secundaria a la disminución del calibre de la / s arteria / s renales, con el consiguiente descenso de la presión de perfusión renal y estimulación del aparato yuxtaglomerular que aumenta la síntesis y liberación de renina, desencadenando vasoconstricción por acción de la Angiotensina II (Hipertensión vasculorrenal-HVR). Hay que diferenciar esta entidad de la enfermedad vasculorrenal, donde puede existir patología en las arterias renales, pero la presión arterial es normal, bien porque la estenosis no compromete el flujo renal o se ponen en marcha mecanismos compensadores desconocidos.
Por su frecuencia e importancia pronóstica, conviene distinguir las dos causas más frecuentes de patología en Arteria renal: 1) lesiones de fibrodisplasia, que afectan a pacientes jóvenes, generalmente mujeres, y 2) lesiones de arteriosclerosis, con una incidencia muy alta en el momento actual. El perfil de sujetos hipertensos con ateromas en arterias renales sulelen ser predominantes hombres con edad superior a 60 años y con lesiones en otros territorios vasculares (isquemia en miembros inferiores, cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares).
B) Insuficiencia renal
Se produce a consecuencia de la progresión de las lesiones vasculares, fundamentalmente en la arteriosclerosis con afectación bilateral. Esta patología ha recibido el nombre de nefropatía isquémica y, en el momento actual, es una causa frecuente de insuficiencia renal severa que puede motivar la inclusión de pacientes en programas de diálisis.
Habitualmente la hipertensión está presente y precede en el tiempo al desarrollo de la insuficiencia renal, aun que podemos encontrarnos pacientes con patología obstructiva de las arterias renales con insuficiencia renal sin hipertensión, al coexistir una cardiopatía isquémica se vera y disminución de la fracción de eyección cardíaca.
a) Incidencia y prevalencia: En la población hipertensa no seleccionada y en Servicios generales de Medicina, la incidencia de HVR es inferior a 1%. En pacientes con sintomatología clínica sospechosa o en Servicios de referencia, su incidencia puede aumentar a 4%.
En sujetos con patología arteriosclerótica florida, el riesgo de patología en el ámbito de las arterias renales es 4 veces más alto cuando presenta patología en tres o cuatro territorios (miembros inferiores, vasos coronarios, carótida), y su incidencia aumenta 7 veces, cuando se afectan cinco o más territorios vasculares o incide en sujetos con diabetes.
b) Repercusión socioeconómica: Los sujetos con patología arteriosclerótica son muy complejos, dada la existencia de lesiones en múltiples territorios, con morbimortalidad elevada, lo que dificulta o contraindica en muchas ocasiones la realización de exploraciones dirigidas a valorar la patología en las arterias renales.Se calcula que entre 6-15% de pacientes mayores con insuficiencia renal de causa nofiliada y en programa de dialisis, la insuficiencia renal podría ser secundaria a lesiones de arteriosclerosis en las arterias renales (nefropatía isquémica), con un gasto de 2.500.000-3.000.000 de ptas/año de tratamiento en diálisis.
Exploraciones de la patología obstructiva de la Arteria renal
Exploraciones funcionales
Estudios de actividad de renina plasmática periférica (ARP)
La determinación de la Actividad de Renina Plasmática (ARP) en sangre periférica está considerada por la mayoría de autores como una prueba de escaso valor (EVR) para el diagnóstico de la Enfermedad Vásculo-Renal dado el alto número de pacientes con ARP elevada sin lesiones vásculo-renales. Solamente el 50-80%, de los pacientes con HVR tienen elevación de la ARP, frente el 16% con hipertensión arterial esencial, además de las limitaciones impuestas por la ingesta de sodio y la influencia de los distintos fármacos.
En un intento de mejorar la utilidad del estudio, se ha propuesto el denominado Test de Captopril, consistente en la administración de 50 mgr de Captopril por vía oral con una determinación de la ARP 60 minutos más tarde. Esto produce:
a) Descenso más marcado de la tensión arterial en pacientes con HVR que con hipertensión arterial esencial.
b) Aumento significativo de la ARP en HVR, que en la hipertensión arterial esencial (incremento de150% o más con relación a sus cifras basales)
La sensibilidad y especificidad llega hasta el 95% siendo muy superior a la determinación aislada de ARP en sangre periférica o incluso a la toma de muestras en venas renales, aunque estas cifras se reducen significativamente en caso de insuficiencia renal.
Exploraciones funcionales y morfológicas
La valoración de la renina en las venas renales ha sido empleada durante mucho tiempo como exploración de referencia para el diagnóstico diferencial entre la Hipertensión Arterial (HTA) de origen vásculo-renal y el resto de hipertensiones arteriales, ya que determinaría el grado de isquemia renal. Su baja sensibilidad y especificidad, junto a la necesidad de un cateterismo venoso selectivo, desaconsejan su empleo sistemático dado que su resultado es de escaso valor para tomar decisiones terapéuticas.
Grammagrafia renal
Por los mismos motivos que en los estudios de renina en sangre periférica, se ha empleado la estimulación con Captopril en un intento de mejorar la fiabilidad de esta prueba. En recientes estudios se encuentran resultados muy dispares respecto a la utilidad de esta exploración, describiendo una especificidad con valores entre 21 y el 100% y una sensibilidad entre el 67 y el 92%.
Detecta el aclaramiento renal de distintos marcadores radioactivos (DTPA, OIH, MAG) inyectados por vía endovenosa. La fiabilidad de la prueba, para los pacientes afectos de EVR, parece mejorar significativamente si, tras un primer registro basal, se administran 25-50 rngr de Captopril por vía oral, efectuando a los 30-60 minutos un nuevo registro para comparar con el previo. Se trata de una exploración de riesgo mínimo, que precisa un equipamiento disponible en Centros dotados con un Servicio de Medicina Nuclear. Su especificidad y sensibilidad están controvertidas, ya que considerándose clásicamente superior al 90% en estudios recientemente publicados su fiabilidad sería inferior a la descrita. Su utilidad disminuye en pacientes deshidratados o con una insuficiencia renal o en pacientes con lesión bilateral, con lesión en una rama aislada.
Esta técnica sería útil para la valoración de pacientes con sospecha clínica de EVR, informando sobre el posible beneficio en caso de corregir la lesión arterial. Es desaconsejable como técnica de despistaje en grupos de población no seleccionada.Estudios de renina en venas renales
Eco-Doppler renal
La asociación de Ecografía en Modo B y Doppler (determinación de flujo vascular mediante ultrasonidos) permite efectuar estudios de permeabilidad de la Arteria renal y simultáneamente valorar el parénquima y el tamaño renal.
Angio Resonancia Magnética Nuclear
La exploración presenta limitaciones debidas al alto grado de dependencia del explorador y a los problemas que se plantean en determinados pacientes (obesos, pacientes que no han efectuado una preparación digestiva o enfermos con cirugía previa en la región abdominal o lumbar). Cualquiera de estos factores puede provocar una disminución de su fiabilidad diagnóstica.
Su principal ventaja es su riesgo nulo, tanto en población normal como en pacientes con Insuficiencia Renal Crónica (IRC), ya que no utiliza medios de contraste nefrotóxicos y es una exploración no invasiva.
Se acepta una sensibilidad y especificidad superiores al 90% para estenosis superiores al 60%. Por el contrario, presenta una utilidad limitada para detectar lesiones estenosantes de escasa o moderada importancia, así como para demostrar la existencia de arterias renales múltiples. En este último caso la sensibilidad se reduce al 64%.
Algunos autores, para aumentar más la especificidad de esta exploración, administran 50 rngr. de Captopril y estudian las modificaciones de la señal Doppler antes y después de la administración del IECA.
Ultimamente se está ensayando la realización del Eco-Doppler con administración de Eco-contraste para aumentar la señal Doppler, aunque se precisa más experiencia para determiinar su sensibilidad y especificidad.
A pesar de las limitaciones citadas puede considerarse una buena técnica para despistaje en pacientes con sospecha de EVR y en el seguimiento postoperatorio de cirugía o angioplastia de la Arteria renal. Por el contrario, el tiempo necesario para efectuar la exploración y la necesidad de personal altamente cualificado la invalidan como técnica de despistaje en grupos de población no seleccionados.La progresión de la fiabilidad de la Angio Resonancia Magnética Nuclear (ARMN), así como el hecho de ser una técnica no invasiva, sin radiaciones ionizantes ni medios de contraste nefrotóxicos, hacen que sea una de las exploraciones con mejores expectativas de futuro.
Su utilidad y fiabilidad serían comparables al EcoDoppler. Respecto a éste presenta una menor dependencia del explorador y una menor afectación por la obesidad y por la preparación del paciente. Por contra, la claustrofobia, la implantación de marcapasos cardíaco y los movimientos respiratorios por mala colaboración del paciente, pueden dificultar la obtención de buenas exploraciones. Su sensibilidad sería del 87-100%, para estenosis superiores al 50% y su especificidad del 92-97%. Tal como sucede con el Eco-Doppler, puede pasar desapercibida la existencia de arterias renales múltiples.
La ARMN es una exploración morfológica y ofrece una imagen gráfica de las arterias renales. No obstante, debe tenerse presente que estas imágenes se obtienen a partir de la determinación de flujos arteriales y no son imágenes directas como las generadas por la radiología convencional. Por dicho motivo el método de procesamiento de los datos (manejo del software disponible) y la existencia de turbulencias o tortuosidad en los vasos explorados puede generar imágenes de equívoca interpretación.
Exploraciones morfológicas
Ecografia renal y Radiología renal simple
Tiene utilidad para deterrrúnar el tamaño renal comparativo, pero como prueba de diagnóstico de la enfermedad vasculorrenal carecen de valor per se.Pielografia endovenosa
No suele aportar datos característicos. Cuando existe una isquemia renal significativa puede observarse una disminución del tamaño renal o un enlentecimiento de la excreción de contraste. Cuando hay una oclusión total de la Arteria renal puede apreciarse la anulación renal.Angio T.C. (ATC)
La incorporación de Tomografía Computerizada Espiral para la obtención de imágenes angiográficas permite la reconstrucción tridimensional o en cualquier plano de los vasos del sector explorado.
Las imágenes vasculares son directas y no están influidas por el flujo, turbulencia o dirección de los vasos, siendo de fácil interpretación. Presenta el inconveniente de requerir la administración de un volumen importante de contraste radiopaco para cada adquisición de imágenes (130-150 ml). En pacientes poco colaboradores, debido a los movimientos respiratorios, pueden aparecer interferencias que disminuyan la calidad de la exploración.
En la actualidad se considera que, aún siendo una técnica muy válida, se precisan estudios comparativos que permitan determinar su fiabilidad respecto a la angiografía.Angiografla
La angiografía convencional efectuada mediante cateterismo aórtico o cateterismo renal selectivo ha sido prácticamente abandonada en la actualidad debido a que la Angiografía por Substracción Digital (ASD) presenta un menor riesgo con una calidad de las imágenes cuanto menos iguales, sino superiores, a las obtenidas con la angiografía convencional.
Inicialmente se consideró que la Angiografía por
Sustracción Digital intravenosa (ASDIV), dada la sencillez del proceso que permite realizarlo en régimen ambulatorio, era la técnica de elección. En la actualidad, la deficiente calidad de las imágenes obtenidas en determinadas circunstancias (pacientes con función ventricular disminuida o con mala preparación digestiva), la necesidad de inyectar un volumen importante de contraste en cada serie (30-60 ml) y los malos resultados que ofrece en caso de una displasia fibromuscular, desaconsejan su utilización sistemática debiendo reservarse para casos de estricta necesidad.
La Angiografía por Sustracción Digital Intra-Arterial (ASDIA) se considera la técnica de exploración con un mayor índice de fiabilidad, utilizándose como patrón de referencia para el resto de exploraciones. Ocasionalmente, pueden presentarse dificultades en la valoración de estenosis, especialmente cuando son excéntricaso irregulares. La obtención de proyecciones oblícuas, así como el cateterismo selectivo de la Arteria renal, permite mejorar la visualización de estas lesiones, pero sin garantizar el diagnóstico exacto en la totalidad de los casos.
Aunque la angiografía es el mejor procedimiento para confirmar la lesión en la Arteria renal y tomar decisiones terapéuticas, sin embargo pueden producirse complicaciones renales después de su realización. Entre un 9 a 90% de pacientes con insuficiencia renal previa y/o patología diabética, deterioran de forma aguda y reversible la función renal a consecuencia de la toxicidad del contraste.
Otra complicación renal más grave es el ateroembolismo de colesterol, desencadenado por el desprendimiento de pequeños fragmentos (150-200 um) de placas de ateromas, durante la realización de una Arteriografía (incidencia de 5-10%), aunque su prevalencia aumenta más con la manipulación de la aorta (cirugía, clampajes...).Resumen
Como conclusión, puede afirmarse que en la actualidad el diagnóstico de la Enfermedad Vásculo-Renal tiene múltiples técnicas y posibilidades, pero muchas de ellas presentan problemas no resueltos en su totalidad.
En la mayoría de pacientes, para llegar a un diagnótico definitivo que nos permita indicar y realizar un tratamiento invasivo (sea angíoplastía percutánea o cirugía), se precisará una exploración angiográfica.
Esta exploración implica ciertos riesgos para el paciente, derivados especialmente de uso de contrastes radiológicos y de las maniobras de cateterismo vascular.
Disponemos, además, de las exploraciones funcionales, que tienen en común un escaso o nulo riesgo para el paciente, pero todas ellas presentan en mayor o menor grado, una inferior fiabilidad diagnóstica. Estas pruebas son un buen complemento para confirmar que el diagnóstico morfológico tiene una repercusión en el funcionalismo renal.
Los nuevos métodos de diagnóstico por la imagen (ATC y ARMN) se encuentran en evolución y posiblemente en el futuro puedan ser las técnicas de elección que substituyan a la angiografía, pero en la actualidad deben considerarse técnicas complementarias o de recurso. Su utilización es válida en función de adquisición de experiencia que harán mejorar sus resultados.
En estos momentos las exploraciones aconsejables a realizar ante un paciente con sospecha de patología obstructiva en la Arteria renal y/o enfermedad vasculorenal y dependiendo de la experiencia de cada grupo serían:Ecografla renal, Eco-doppler, Gammagrafla renal con test de Captopril, Angioresonancia, angioTac y Arteriografía renal.
Para el seguimiento de los pacientes que han sido intervenidos (angioplastia y/o cirugía) las técnicas de elección para valorar la función renal y el estado morfológico y hemodinámico de la reconstrucción arteríal son la Gammagrafía Renal y el Eco-doppler. Pudiendo utilizarse también el angioTac en función de la experiencía.
Los objetivos del tratamiento de la HVR se han modificado considerablemente en los últimos años y además del control de la tensión arterial, que era su único fin, en la actualidad se antepone o superpone a ello la protección de la función renal.
La experiencia ha demostrado que tanto las lesiones arterioscleróticas como las fibrodisplásicas van progresando con el tiempo, independientemente de las cifras de tensión arterial, y ello se va a traducir en pérdida de masa y función renal.
En consecuencia y para poder cubrir los distintos objetívos, en la inmensa mayoría de las ocasiones se indicará revascularizacíón.A) Médico
Además del control de la tensión arterial, hay que tener en cuenta que la arteriosclerosis es una enfermedad sistémica y evolutiva. Por lo tanto, es imprescindible para disminuir su progresión y la elevada incidencia de reestenosis, que se han comentado previamente, un tratamiento multidisciplinario donde además de la revascularización será necesario tratamiento médico y dietético. Disminuir el aporte calórico y la ingesta de grasa animales, además del tratamiento farmacológico de la hiperlipidemia (estatinas, fibratos, acd. nicotínico... ).
El tratamiento farmacológico hipotensor, como única indicación, excluyendo la revascularización, solamente estaría indicado en:1. Estenosis inferiores a 60%, sin evidencias de progresión de las mismas y con buen control de las cifras de tensión arterial.
2. Dificultad técnica para poder realizar angioplastia o cirugía, que es una situación excepcionalmente rara.
3. Pacientes de alto riesgo quirúrgico y contraindicación o fracaso de la angioplastia.
Lo habitual en estos momentos y fundamentalmente en sujetos con patología arteriosclerótica es realizar cirugía o angioplastia y tener que utilizar distintos fármacos hipotensores para controlar las cifras de presión arterial.
Los fármacos de elección serían los IECA (Captopril, Enalapril, Perindopril, Quinapril, Ramipril, Benazapril, Cilazapril, Lisinopril y Fosinopril), que al inhibir el enzima de conversión bloquean la generación de Angiotensina II, teórico mecanismo presor fundamental de la hipertensión vasculorrenal, además de su efecto trófico, disminuyendo la progresión de las lesiones vasculares.
La demostración de los receptores a través de los que la angiotensina II ejerce sus efectos cardiovasculares conocidos, ha llevado al desarrollo de un nuevo grupo farmacológico con capacidad para bloquear los receptores AT1 (ARA II). Los primeros ARA II comercializados en nuestro país son: Losartan, Ibersartan, Valsartan.
La administración de un IECA o antagonista de la angiotensina II etarían contraindicados en casos de patología de ambas arterias renales o estenosis unilateral con único riñón funcionante, por el riesgo de desencadenar insuficiencia renal teóricamente reversible al suspender la administración del fármaco.
En caso de contraindicación o falta de respuesta, se pueden adrrúnistrar otros hipotensores como calcioantagonistas, betabloqueantes, alfaadrenérgicos o vasodilatadores.B) Revascularización
Actualmente, la mayoría de autores coinciden en que deben ser corregidas las lesiones de la Arteria renal que provocan una hipertensión de difícil control o aquellas lesiones bilaterales que se acompañan de deterioro de la función renal. Otras indicaciones serían más discutidas y su aplicación dependería más de las circunstancias concretas de cada caso. Así, en lesiones de alto grado con mínima sintomatología o lesiones renales asociadas a lesiones aórticas que precisen tratamiento quirúrgico, la indicación del tratamiento dependerá en gran parte del riesgo y de los resultados que puedan ofrecerse al paciente.
1. Angioplastia renal percutánea Técnicamente, el abordaje percutáneo de la arteria renal no precisa un equipamiento distinto al habitual para este tipo de tratamientos, pero en cualquier caso se precisará un mínimo de experiencia que permita una elección y manejo seguro de los múltiples materiales disponibles en la actualidad. La aparente sencillez y bajo riesgo que tiene la ATP, no deben hacer olvidar la importancia de la patología que se está tratando y los riesgos que implica dicho tratamiento.
El tratamiento de la patología obstructiva de la arteria renal, ya sea mediante cirugía o por Angioplastia Transluminal Percutánea (ATP), aparte de las condiciones y dotación necesaria para realizar cada una de las técnicas, precisa que el Centro donde se realicen disponga de unos requisitos mínirnos: Unidad de Cuidados Intensivos, disponibilidad de diálisis y métodos de exploración que permitan el diagnóstico precoz de las complicaciones (medicina nuclear, angiografía, EcoDoppler, etc.).
Dado el peligro de ruptura y de oclusión arterial, deberá existir un equipo quirúrgico con suficiente experiencia en este tipo de cirugía, dispuesto a intervenir de un modo imnediato en caso de surgir alguna de las complicaciones citadas.
Los resultados y por tanto las indicaciones terapéuticas y la técnica a emplear dependen, en gran manera, de la etiología y morfología de la lesión.Fibrodisplasia
Se considera que la ATP es el tratamiento de elecciónen las lesiones estenosantes provocadas por una fibrodisplasia. Los resultados clínicos y de permeabilidad son, cuanto menos, equiparables a la cirugía, con la ventaja de una menor morbi-mortalidad.
Existen, no obstante, unas contraindicaciones a la ATP en lesiones por fibrodisplasia, tales como la coexistencia de aneurismas junto a las estenosis, las hipoplasias arteriales infantiles o las disecciones espontáneas. En caso de afectación de ramas distales de la Arteria renal, la indicación de una ATP o de cirugía está en discusión, debido a un aumento del riesgo y de la complejidad de la ATP.
Los resultados de permeabilidad técnica y de mejoría o remisión de la clínica hipertensiva publicados permiten afirmar que es un tratamiento de gran eficacia.Se estima un buen resultado inicial de la técnica, actualmente en alrededor del 94% de ocasiones, con cifras similares de buenos resultados clínicos. La permeabilidad a los cinco años es superior al 90%. El índice de reestenosis se situaría alrededor del 10%, siendo éstas muy fáciles de tratar mediante una nueva ATP.
El tratamiento de la fibrodisplasia en niños presenta una mayor complejidad técnica debido al calibre de los vasos y a una mayor resistencia a la dilatación de los mismos. La valoración de su eficacia es más difícil debido a la menor experiencia existente, pero los resultados parecen apoyar su utilidad si es realizada por personal altamente cualificado.Neurofibromatosis
La experiencia publicada es limitada, no existiendo un criterio unánime. Afecta especialmente a población pediátrica y el resultado angiográfico del tratamiento endoluminal no sería tan bueno como el descrito para las fibrodisplasias. Se obtendría un beneficio sólo en el 50% de ocasiones.
Arteritis de Takayasu
Su frecuente asociación con lesiones aórticas severas provoca dificultades, tanto para el diagnóstico angio gráfico como para el tratamiento endoluminal. Las series publicadas describen un buen resultado inicial en más del 80%, de ocasiones. El resultado a medio y largo plazo dependería más del éxito en el control médico de la enfermedad que de la propia técnica endoluminal.
Arteriosclerosis
La indicación de ATP en lesiones arterioesclerosas es controvertida, dependiendo especialmente de la importancia y localización de la lesión. Se acepta que los mejores resultados se obtienen en el tratamiento de lesiones cortas que no afecten el primer centímetro de la arteria renal. Las lesiones que afectan al ostium de la renal tienen un alto índice de fracasos iniciales y de reestenosis.
La principal contraindicación para efectuar una ATP sería el riesgo de embolismos por cristales de colesterol. La sospecha de embolismos en el parénquima renal o en los miembros inferiores, tanto espontáneos como surgidos en cateterismos previos, desaconsejaría la ATP renal.
Los trabajos publicados muestran una gran divergencia de datos, pudiendo ver que el porcentaje de fallos inmediatos varía entre el 0% y el 44%, según los grupos. En los resultados publicados en tres series importantes que reúnen más de 700 arterias renales afectas de lesiones arterioesclerosas tratadas con ATP, el índice de fallos inmediatos se sitúa entre el 21% y el 30% y las reestenosis a los dos años son del 15-20%.
Hay autores que, considerando la ATP como la técnica de elección en muchas ocasiones, aconsejan que en las lesiones arterioesclerosas se realice una cuidadosa selección del paciente y de la lesión antes de efectuar una ATP.2. Stents endovasculares
Las posibles indicaciones para la aplicación de un stent endoluminal son: dilatación insuficiente o disección tras una ATP, estenosis recidivantes, estenosis ostiales de origen arterioscleroso y oclusiones por flaps de íntima tras endarterectomía transaórtica. Estas indicaciones deben valorarse con prudencia, dado que en el momento actual no hay suficiente experiencia en resultados a medio y largo plazo.
Las complicaciones que pueden presentarse son similares a las de una ATP simple, añadiendo la posibilidad de una migración distal del stent, colocación incorrecta a nivel del ostium en la aorta y dificultad para retirar el balón una vez dilatado el stent. A estas complicaciones debemos añadir que, una vez colocado un stent, la cirugía en dicho sector será de mayor complejidad, impidiendo por ejemplo efectuar una endarterectomía transaórtica si se ha colocado en el ostium de la renal o un bypass convencional en caso de ocupar el segmento central de la arteria renal. Por dichos motivos debe restringirse su uso cuando la cirugía, aunque sea el último recurso, pueda tener alguna utilidad.
Los trabajos publicados muestran unos buenos resultados iniciales (superiores al 90%), pero con un índice de reestenosis en el primer año situado entre el 20% y el 35%.3. Tratamiento quirúrgico
En la actualidad, cualquiera de las técnicas quirúrgicas descritas para la repermeabilización renal se están aplicando de modo indistinto y con resultados similares.
Dichas técnicas son:- Endarterectomía renal transaórtica o directa.
- Bypass aorto-renal desde la aorta infra-renal, supra-renal o desde la aorta torácica.
- Reimplantación de la arteria renal en la aorta.
- Autotrasplante.
- Repermeabilizaciones extraanatómicas: anastomosis espleno-renal, bypass desde la arteria hepática, ilíaca o mesentérica.
La elección de una u otra técnica dependerá de las circunstancias concretas de la enfermedad y de la expe riencia y preferencias del cirujano, siendo muy difícil priorizar una técnica sobre las demás.
En caso de efectuar un bypass o injerto, la tendencia es a utilizar material autólogo (arteria o vena), pero ningún autor contraindica formalmente el uso de materiales sintéticos, en cuyo caso el PTFE sería el más utilizado. En este último caso, tampoco hay estudios comparativos randomizados entre los distintos materiales disponibles.Fibrodisplasia
Aunque la cirugía no es la técnica de elección en las fibrodisplasias, estaría indicada como último recurso ante la imposibilidad técnica de practicar una ATP.
También en caso de estenosis recidivante tras ATP, la cirugía debería valorarse como una alternativa.
Los resultados de la cirugía en estos pacientes son excelentes, con una mortalidad situada entre el 0%, y el 1,1%, una mejoría clínica superior al 80% y una tasa de oclusiones a largo plazo situada entre el 3% y el 18%.
En niños donde la etiología de las lesiones es múltiple, pero en cualquier caso no arteriosclerosa, la cirugía ofrece unos excelentes resultados, con más del 90% de curaciones o mejorías.Arteriosclerosis
La cirugía tendría aplicación en los casos en que no esté indicada una ATP. Por tanto, puede considerarse que la cirugía es la técnica de elección en pacientes con lesiones que afecten el primer centímetro de arteria renal, lesiones extensas, oclusiones de la arteria renal o tras el fracaso de una ATP. Asimismo, hay autores que consideran que, cuando el riesgo quirúrgico lo permita, en pacientes monorrenos debe indicarse cirugía en primera instancia, dado que es la técnica que ofrece mayores garantías para la conservación del riñón. También puede estar indicada por distintos motivos tácticos: Coartación aórtica o arteritis de la aorta suprarrenal, disecciones de aorta e infección de prótesis aórticas.
Los resultados de la cirugía mediante bypass aortorenal muestran una permeabilidad inmediata superior al 95%, con una baja mortalidad. La permeabilidad a medio y largo plazo podría ser algo distinta según la técnica y material empleado para el injerto. Así, la aparición de estenosis en los injertos venosos se presentaría entre el 8% y el 41%, mientras que en los de arteria sería excepcional. Las dilataciones de los injertos venosos tampoco son infrecuentes, afectando entre un 20% y un 45% de casos (especialmente en pacientes jóvenes), pero dichas dilataciones se autolimitarían y sólo sobre pasarían el 50% del calibre inicial en menos de un 5-8%, de casos.
La endarterectomía tendría unos resultados similares, con una permeabilidad a los 5 años del 90%, aunque la mortalidad perioperatoria sería moderadamente superior (2-5%). La reconstrucción simultánea de la aorta y las arterias renales presenta, según ciertos autores, un significativo aumento de la mortalidad (7%-10%) mientras que para otros no se modifica. La tendencia actual, en estas circunstancias, es a realizar el tratamiento en dos o más tiempos, especialmente en pacientes con un riesgo quirúrgico aumentado.Resumen
Las líneas actuales en el tratamiento de la patología obstructiva de la arteria renal con hipertensión Vásculo-Renal van no sólo encaminadas a controlar la hipertensión sino también a preservar la función renal y a prevenir la evolución de las estenosis de la Arteria renal.
La elección de la indicación entre ATP o cirugía estaría en función de la etiología de la lesión renal y de la experiencia y resultados del grupo. La secuencia de tratamiento sería realizar en primer lugar angioplastia y control posterior de la tensión arterial con fármacos, sí fuera necesario; revascularizacíón quirúrgíca en caso de reestenosís o fallo de la angioplastia, con asociación de fármacos si fuera preciso.
En el caso de lesiones asintomáticas de las arterias renales asociadas a patología quirúrgica del sector aortoiliaco estaría indicada la revascularización renal con el fin de preservar masa y función renal y prevenir las posibles complicaciones renales en la cirugía aorto-ilíaca. Otra opción válida, en estas circunstancias, es la angioplastia renal previa a la cirugía aórtica.
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