PATOLOGIA ANEURISMATICA DE LA ARTERIA RENAL Epidemiología a) Definición El Aneurisma de la Arteria renal se define como la dilatación, más o menos localizada, de la Arteria renal principal y/ o de sus ramas.Para considerar la dilatación como un aneurismadebe de tener al menos 1,5 veces el tamaño de la arteria normal donde se localiza.
Dependiendo de su forma, según
Poutasse, se pueden clasificar en:Aneurismas saculares:
Suelen ser los más frecuentes y generalmente se localizan en la bifurcación de la Arteria renal principal, aunque pueden localizarse en las bifurcaciones secundarias. La causa de su localización es la debilidad de las zonas de bifurcación, deficientes en tejido elástico, por otro lado puden ser debidos a una enfermedad fibrodisplásica de la pared arterial, favorecido todo ello por una hipertensión arterial existente o consecuencia del aneurisma.Ocasionalmente se asocian a la enfermedad neurofibromatosa. La enfermedad arteriosclerótica no suele ser la causa, pero en su evolución pueden aparecer signos arterioscleróticos en la pared del aneurisma (calcificación y trombo mural).
Aneurisma fusiformes: Habitualmente afectan al tronco principal arterial y suelen acompañarse de una estenosis postdilatación que puede ser la causa de síntomatología de hipertensión arterial. Su causa fundamental es la displasia fibromuscularAneurisinas disecantes:
Se deben a la disección de la pared arterial localizada, habitualmente, entre la capa medía y la limitante elástica externa. Suele producirse en arterias previamente lesionadas, bien por enfermedad arteriosclerótica, bien por lesiones fibrodisplásicas ntimales o mediales. Su consecuencia suele ser una isquemía renal aguda.Aneurismas intraparenquimatosos o intrarrenales:
Suelen situarse en las arterias de pequeño calibre intraparenquimatosas y habitualmente son múltiples. Su etiología suele ser congénita, arteriosclerótica o secundaria a enfermedades de la pared arterial (fibrodisplasias, enfermedad del colágeno).b) Morbi-mortalidad
La morbi-mortalidad de los Aneurismas de la Arteria renal viene dada por su sintomatología (hipertensión arterial) y por su posible complicación (trombosis, embolización y ruptura).
Hipertensión arterial: Suele asociarse al aneurisma en el 80%, de los casos. Su existencia se debe en un 50% de los casos a la presencia de una estenosis de arteria renal acompañante. En los casos que no se aprecia la estenosis de arteria renal, las hipótesis valoradas para su inicio han sido la posibilidad de microembolizaciones parenquimatosas y la alteración del flujo arterial al ni- vel de la dilatación.
La hipertensión arterial, aparte de la morbilidad propia de la misma, puede llevar a un deterioro progresivo de la función renal. Por otro lado, hace que la posibilidad de disección de la arteria renal sea mayor en los casos de enfermedad fibrodisplásica y que la incidencia de rotura del aneurisma aumente.
Trombosis de la arteria renal: Dado que puede pasar desapercibida o con sintomatología inespecífica (dolor lumbar, hematuria) hace que la incidencia sea desconocida. La consecuencia inmediata es la pérdida del riñón en la mayoría de los casos. Si esta trombosis se produce en un riñón funcionante único o es bilateral, su inicio será una insuficiencia renal aguda y el tratamiento revascularizador la única solución para no terminar en insuficiencia renal y tratamiento del diálisis. Aún intentándose la revascularización, la recuperación del riñón dependerá fundamentalmente del tiempo de isquemia renal, siendo la incidencia de pérdida de riñón sobre el 50% cuando la revascularización se demora entre 8-12 horas y una mortalidad operatoria del 2-5%.Embolizaciones distales: El Aneurisma de la Arteria renal, sobre todo si es secular, puede contener trombos en su interior, por lo que pueden producirse embolizaciones intraparenquimatosas capaces de ser la causa de aparición o agravamiento de hipertensión, producir infartos renales con la consiguiente pérdida de masa renal funcionante y por lo tanto la aparición o empeoramiento de insuficiencia renal.
En presencia de Aneurisma de Aorta abdominal puede ser difícil determinar el origen de la embolización.Rotura del aneurisma: En la escasa referencia bibliográfica, la incidencia de rotura es baja, situándose entre el 1-2%. Esta será mayor dependiendo de diversos factores: aumento del diámetro del aneurisma, no calcificación del saco aneurismático, existencia de hipertensión arterial, localización en ramas secundarias y etapa gestacional.
La mayor incidencia de rotura se produce en la mujer joven embaraza a con Arteria Aneurisma renal generalmente no diagnosticado. La morbi-mortalidad es muy alta cuando ocurre durante el embarazo.
c) Incidencia y prevalencia
La incidencia real de los Aneurismas de la Arteria renal se desconoce, aunque se piensa que es baja. Uno de los motivos es que un 20-30%) pasan desapercibidos. Las cifras variarán dependiendo de la población estudiada y del método empleado. Así, en estudios autópsicos de población general se encuentra una incidencia del 0,09%. Cuando el diagnóstico se realiza por angiografía, realizadas en el curso del estudio de una hipertensión arterial, las cifras suben al 1,5-2,5%.
Son más frecuentes en el sexo femenino, con una proporción de 1:1,5. La edad media de aparición es de 45 años y no es infrecuente en la infancia. En un 30% de los casos pueden ser múltiples y en el 20% de los casos pueden ser bilaterales. En los últimos años la mayor realización de pruebas diagnosticas no cruentas (Ecografía abdominal, Tomografía axial computerizada, Resonancia magnética y Ecodoppler) ha hecho que el número de aneurismas de la arteria renal diagnosticados sea mayor.
En resumen la incidencia de Aneurismas de la Artería renal es baja, siendo preciso su despistaje en pacientes jóvenes, del sexo femenino e hipertenso, grupos de población donde su frecuencia es mayor.
El concepto Factor de riesgo deriva de la epidemiología y exhibe las relaciones biológicas y estadísticas entre él y la enfermedad; afectan a la prevalencia y a la incidencia; influyen en su evolución y predisponen a desarrollar la enfermedad o los efectos adversos de la misma.
Existen una serie de factores de riesgo que pueden dar lugar al inicio de la lesión y éstos deben ser separados de aquéllos que, aunque no la inician, dan lugar a la progresión de la misma.A. Factores de riesgo implicados en el origen del Aneurisma
A.1. Estenosis de la Arteria renal
Una de las formas de presentación de los Aneurismas de la Arteria renal son los Aneurismas postestenóticos. Radiográficamente, la longitud del área dilatada suele ser directamente proporcional a la severidad de la estenosis. Aunque estas dilataciones postestenóticas han sido atribuidas a fuerzas hidrodinámicas, recientes
evidencias sugieren que las dilataciones postestenóticas ocurren debido a la vibración mecánica. Se ha visto que las dilataciones postestenóticas ocurren en los animales de experimentación si son lo suficientemente importantes como para producir soplo. La vibración experimental en arterias humanas aisladas in vitro dan lugar a dilatación, y este fenómeno se incrementa con la edad del paciente, probablemente debido a la mayor rigidez de la pared de la arteria.
A.2. Arterioesclerosis
La Arteriosclerosis debemos considerarla implicada, bien como punto de inicio de la lesión aneurismática, y esto parece claro en los aneurismas postestenóticos, bien como suceso secundario que acontece en la arteria lesionada por otra causa.
La degeneración arteriosclerótica con hemorragia, deposición de calcio, colecciones de colesterol y detritus celulares, junto con una matriz de tejido fibrótico va a producirse en, al menos, un tercio de estos Aneurismas. Esto lo demuestra el que cambios similares en la Arteria renal adyacente son infrecuentes lo que sugiere que estos cambios arterioscleróticos pueden representar un evento secundario. Es importante, pues, considerar que la presencia de lesiones arterioscleróticas en algunos, pero no en todos, los aneurismas en un mismo paciente, sugieren un origen no arteriosclerótico. Existen evidencias fundadas de que tanto congénitos como adquiridos contribuyen a la evolución de la mayoría de los Aneurismas de la Arteria renal. Estas deficiencias en la lámina elástica interna no cabe duda que deben ser atribuidas a un origen congénito, pero el incremento de la incidencia de estos aneurismas con el incremento de la edad de la población indica la presencia de factores adquiridos.
Los factores de riesgo que predisponen a la aparición de la arteriosclerosis son la elevación de los niveles sanguíneos de lipoproteínas de baja densidad (LDL), el tabaco, la diabetes y la hipertensión. Estos factores se han relacionado estadísticamente con la aparición de accidentes cerebrovasculares, cardiopatía isquémica y lesiones isquémicas de las extremidades. La edad, el sexo masculino, la obesidad y la inactividad física también deben considerarse como factores de riesgo de la aparición y evolución de la enfermedad arterioesclerótica. Si bien tanto la hipertensión como el tabaquismo han sido vistos de forma muy prevalente en la enfermedad aneurismática, la diabetes asociada a enfermedad aneurismática parece rara.A.3. Enfermedad fibrodisplásica
El origen de la enfermedad fibrodisplásica es un misterio en la actualidad. En su etiopatogenia se han propuesto varios mecanismos, como el disbalance hormonal (estrógenos/ progesterona), la isquemia parietal por oclusión de los vasa vasorum o la etiología viral.
Estudios genéticos han sugerido que, al menos en algunos pacientes, la displasia fibromuscular puede ser una enfermedad congénita autosómica dominante con variable penetración. Recientes estudios han sugerido que la deficiencia de la alfa-I-antitripsina puede ser un factor de riesgo genético en el desarrollo de la enferme dad fibrodisplásica.A.4. Defectos hereditarios del tejido conectivo
Los defectos hereditarios del tejido conectivo, incluidas las alteraciones de las fibras estructurales de la pared, colágeno y elastina, y los componentes no fibrosos de la misma, como los glicosamin-glicanos y las proteínas, comportan una predisposición, por dichas anormalidades, al desarrollo de aneurismas.
Son desconocidas muchas de las deficiencias genéticas responsables de los defectos bioquímicos subyacentes en las enfermedades hereditarias del tejido conectivo. Aunque, en un futuro, mediante el análisis del DNA podrán descifrarse. Actualmente algunas de estas enfermedades pueden identificarse por la presencia o ausencia de ciertos productos metabólicos y otros por deficiencias enzimáticas.
Las enfermedades que afectan a la estructura de las fibras incluyen el Síndrome de Marfan, la enfermedad de Ehlers Danlos y la Neurofibramatosis, entre otras. Se han descrito Aneurismas de la Arteria renal en la enfermedad de EhIers Danlos y en la Neurofibromatosis. La afectación de la Arteria renal en la enfermedad de Marfan suele ser una estenosis de la zona media de dicha arteria que cursa clínicamente con hipertensión vasculorrenal.
No obstante, algún paciente con Aneurisma de la Arteria renal y enfermedad de Elhers Danlos fue erróneamente diagnosticado de Marfan, realizándose el diagnóstico definitivo en el estudio necrópsico. Esto pone de relieve la dificultad que entraña en algunas ocasiones la diferenciación de estos síndromes.
El Síndrome de Ehlers Danlos es una enfermedad genética rara del tejido conectivo, causada por la síntesis anormal de las fibras de colágeno. Fenotípicamente, la enfermedad de EhIers Danlos se caracteriza por la presencia de una piel fina y traslúcida con hiperelasticidad cutánea e hiperlaxitud articular. Hasta la fecha, al menos 11 tipos diferentes de la enfermedad han sido identificados. El tipo IV (equimótico y arterial) es una enfermedad autosómica dominante causada por un defecto estructural en la cadena pro alfa 1 del colágeno tipo III, resultando en una reducción o síntesis anormal de este tipo de colágeno. Esta variante del Síndrome Ehler Danlos está asociada con una alta incidencia de complicaciones vasculares, incluida la formación de múltiples aneurismas y la ruptura espontánea de los mismos.
La Neurofibromatosis es una enfermedad autosómica dominante con variada expresión fenotípica, caracterizada por el desarrollo de lesiones hamartomatosas o neoplásicas por la proliferación de células de la cresta neural. Las complicaciones de la enfermedad pueden ocurrir en tejidos de origen mesodérmitico, como el esqueleto y el sistema vascular, así como en los derivados del tubo neural, como son los tumores del sistema nervioso. Exsten básicamente cuatro tipos de Neurofibromatosis. El más común, localizado en el cromosoma 17, es el tipo 1 o Enfermedad de Ven Recklinghausen. Los vasos que han sido descritos como afectados en esta enfermedad son la aorta abdominal, las arterias ilíacas y las arterias viscerales, incluidos los vasos mesentéricos y las arterias renales. Aunque hay menos de 100 casos documentados de afectación de la Arteria renal, éste es el vaso más frecuentemente afectado. La lesión patológica consiste en una proliferación de células de Schwann junto a la pared arterial, lo que da lugar a cambios secundarios en la pared y fibrosis.A.5. Vasculitis
La Vasculitis son un grupo de enfermedades caracterizadas por inflamación de la media de las arterias y de las venas, con o sin afectación de la íntima y la adventicia. Pueden ser primarias o secundarias y la afectación vascular puede ser localizada o generalizada. La mayoría de las Vasculitis son idiopáticas y se clasifican dependiendo del calibre del vaso al que afecten, el tipo de afectación vascular que pruden y el componente celular predominante de la reacción inflamatoria. Algunos tipos de Vasculitis son más prevalentes en determinadas áreas geográficas o en determinados grupos raciales.
El conocimiento de los distintos síndromes clinicopatológicos puede ayudar a identificar el proceso subyacente. Las variaciones en la respuesta inflamatoria están influidas por las variaciones biológicas individuales del mapa genético del paciente y de su sistea inmune, de la edad y el sexo, y otros factores como son el estado nutricional, la coexistencia de otras enfermedades o de otros factores, como puede ser la medicación con corticoides. También las diferencias de la respuesta vascular pueden ser debidas a variaciones en el curso de la exposición al agente etiológico, la forma y cantidad de la dosis lesiva y la presencia o ausencia de cofactores coadyuvantes o inhibitorios.
Los aneurismas secundarios a Vasculitis son recogidos en la literatura como casos aislados y en muchos casos su diagnóstico se hace cuando se produce la rotura del mismo, y aquí radica su importancia clínica. Se han descrito Aneurismas de la Arteria renal asociados a la Panarteritis nodosa, Enfermedad de Behcet y Granulomatosis de Wegener.A.6. Traumatismos
Los traumatismos abdominales pueden ser la causa de lesión en la Arteria renal con disección de la misma y aparición de aneurisma a este nivel.
El incremento de técnicas cruentas de diagnóstico y tratamiento ha aumentado la incidencia de lesiones iatrogénicas en la Arteria renal, que pueden dar lugar a la formación de aneurismas por lesión de la misma.
Su etiología, fisiopatología, pronóstico y tratamiento son sustancialmente diferentes, por lo que su estudio se verá enmarcado dentro de protocolos de Traumatismos.B. Factores de riesgo que influyen en la evolución del aneurisma
B.I. Gestación
El diagnóstico difernecias de un Aneurisma de la Arteria renal roto durante la gestación incluye el desprendimiento de placenta, embarazo ectópico, rotura uterina y la rotura de un quiste ovárico. Aunque la displasia fibromuscular puede cursar con estenosis y aneurisma y afectan con frecuencia a mujeres en edad gestacional, probablemente no sea un factor etiológico significativo en el desarrollo de Aneurismas de Arteria renal durante la gestación. En estos casos la paciente suele ser hipertensa antes de la gestación.
La cobinación de cambios hormonales y fisiológicos que ocurre durante la gestación, junto un defecto congénito del tejido elástico de la media en la bifurcación de la Arteria renal, parece ser la causa más frecuente del crecimiento y ruptura de estos aneurismas. Durante la gestación se producen una serie de cambios estructurales en las Arterias uterinas; Hoy una marcada hipertrofia de la de las fibras musculares lisas con fragmentación y elongación de la lámina elástica interna, aparentemente condicionados por los cambios hormonales y metabólicos de la gestación. Estos cambios, además, se exacerban durante la lactancia y en sucesivas gestaciones. Estos cambios patológicos, en asociación con el estado hiperdinámico de incremento del volumen sanguíneo y gasto cardíaco, parecen los más probablemente impliados en el desarrollo y ruptura de los aneurismas durante la gestación.B.2. Hipertensión arterial
La hipertensión arterial incrementa el estrés y agrava los cambios degenerativos de la pared arterial. Ya en el estudio prospectivo de Framingham la hipertensión aparece como un factor de riesgo definitivo en la ruptura de los aneurismas así como en la fatalidad de su evolución.
Exploraciones funcionales y morfológicasEco-doppler renal
De esta técnica queremos remarcar la dificultad en el diagnóstico de pequeños aneurismas o de los situados en ramas distales, debido a que no siempre es posible visualizar toda la extensión de la Arteria renal. Sin embargo, dado su carácter incruento y su relativo bajo coste la convierten en una herramienta muy prometedora, especialmente en el seguimiento de los AAR diagnosticados previamente.
Angio RMN (ARMN)
Constituye otra exploración prometedora en el estudio de los AAR. Dada la utilidad demostrada en el estudio de la estenosis de Arteria renal, es razonable pensar que en el futuro constituya un elemento diagnóstico más en el estudio de los AAR y que, al igual que el Eco-doppler, pueda contribuir a sustituir a la angiografía en el seguimiento de los pacientes no intervenidos. Sin embargo, es difícil que la ARMN pueda sustituir al examen angiográfico cuando existe una indicación quirúrgica, dada la nitidez que alcanza la angiografía en el estudio de las ramas de la Arteria renal y su relación con el AAR.
De cualquier forma, es una técnica en desarrollo y por lo tanto en constante progreso y es presumible que en un futuro no muy lejano pueda ser una prueba de diagnóstico fiable en esta patología.Exploraciones morfológicas
Radiología renal simple
La radiografía simple de abdomen es la exploración que tiene un mayor índice de diagnósticos casuales de AAR (30%, a un 50% del total). No obstante el diagnóstico mediante RX simple tan sólo es posible cuando los aneurismas presentan calcificaciones. Es un método diagnóstico poco específico, ya que otras muchas patologías pueden presentar signos radiológicos similares (quiste esplénico, adenopatía calcificada, quiste renal calcificado, carcinoma renal, cálculo ureteral o biliar, aneurisma esplénico, hepático o pancreático, absceso perirrenal calcificado, tuberculosis renal calcificada y osteocondroma vertebral). Por dicho motivo, el diagnóstico siempre debe complementarse con otras exploraciones más específicas.
Píelografía endovenosa
No suele aportar datos característicos. Sólo cuando existe una isquemia renal asociada puede observar se una disminución del tamaño renal, un enlenteci miento de la excreción de contraste o la anulación del riñón. Ocasionalmente, los AAR pueden producir defectos de replección en la pelvis renal por compresión.
Tomografia axial computerizada (TAC)
Ha constituido, con sus limitaciones para aneurismas de pequeño tamaño, el método no invasivo de referencia para el despistaje de Aneurismas de Arteria renal. Mediante TAC con inyección endovenosa de contraste yodado pueden diagnosticarse grandes aneurismas de Arteria renal. Cuando existen infartos renales, secundarios a embolismos provocados por un AAR, pueden observarse imágenes características. en el parénquima. Finalmente, ante una sospecha de ruptura, permite diagnosticar el hematoma retroperitoneal asociado. En este último caso, si la situación hemodinámica del paciente lo permite, puede considerarse como la prueba diagnóstica de elección.
Angio TAC
La imposibilidad de explorar los vasos intrarrenales dificulta la valoración de los aneurismas que afectan a las ramas distales de la Arteria renal y no puede diagnosticar los intraparenquimatosos de pequeño tamaño. Por dicho motivo puede utilizarse como Técnica com plementaria y para control evolutivo de los AAR diag nosticados previamente.Angiografía renal
Permite definir con precisión la configuración, ta maño y localización del aneurisma, así como detectar la presencia de estenosis asociada de Arteria renal.
Cuando el aneurisma es sacular, la imagen angiográfica puede no reflejar el tamaño renal por la presencia de trombo mural en su interior. Es conveniente efectuar múltiples proyecciones para delinear de forma precisa la relación de la Arteria renal y sus ramas con el aneurisma. Hasta la fecha es la exploración radiológica de referencia para el diagnóstico definitivo y el seguimiento posterior de los AAR. La práctica del examen angiográfico es, hoy por hoy, incuestionable cuando existe indicación quirúrgica sobre un AAR.Deben remarcarse dos aspectos importantes en la exploración de los AA R: La dificultad en el diagnóstico de pequeños aneurismas con cualquier técnica que no sea la angiografia y la necesidad de una exploración angiográfica para la indicación y realización del tratamiento quirúrgico.
Tratamiento de los aneurismas de la Arteria renal
1. Prevención
Ya que la arteriosclerosis, como hemos dicho anteriormente, puede estar involucrada en el origen como en la evolución de los Aneurismas de la Arteria renal, la corrección de los factores de riesgo que dan lugar a la arteriosclerosis parece que deba ser el primer paso en la prevención. Entre estos factores de riesgo no podemos actuar sobre la edad y el sexo. Factores de riesgo modulables, como son la hipertensión, las hiperlipidemias y la obesidad, pueden ser corregibles medante una adecuada dieta o con medicación y se debe recomendar la supresión del tabaco.
El diagnóstico precoz constituye, pues, un arma esencial para la corrección de la enfermedad. Desafortunadamente los Aneurismas de la Arteria renal no presentan un cuadro clínico determinado salvo cuando su manifestación clínica es debida al fatal desenlace que supone la rotura del mismo. La única manifestación clínica que con alta frecuencia se asocia a los aneurismas de la Arteria renal es la Hipertensión arterial. Es por ello que las técnicas de imagen empleadas en la búsqueda de un origen vasculorrenal de la HTA, son las que, en gran parte de los casos, van a poner de manifiesto la presencia de un Aneurisma de Arteria renal no diagnosticado.
Menos de un 5% de las hipertensiones arteriales son secundarias a enfermedad de la Arteria renal y un ínfimo porcentaje de las hipertensiones arteriales son debidas a la existencia de un Aneurisma en la Arteria renal, lo que no justifica la realización de estudios específicos para su diagnóstico en la población general y sí en aquellos casos en que, por las características de la hipertensión o del paciente, nos indiquen un probable origen vasculorrenal de esta hipertensión: la presencia de hipertensión en niños o en pacientes jóvenes, sobre todo si son mujeres; el hallazgo en la exploración física de un soplo abdominal; la aparición en las radiografías simples de abdomen de un anillo calcificado a nivel de la Artería renal o una marcada diferencia de tamaño entre los dos riñones.
Asimismo, la respuesta de algunos pacientes a la administración de los inhibidores de la enzima de conversión de la aldosterona, con disminución de la filtración glomerular e incluso con la aparición de fracaso renal posible, de la agudo, puede indicar la presencia de una estenosis de la Arteria renal.Aunque no es posible en la actualidad la prevención de la aparición de las enfermeades del colágeno, una cuidadosa historia clínica puede ser la clave del diagnóstico de estas enfermedades, por ejemplo: el fenotipo característico y los antecedentes familiares en la enfermedad de Ehlers Danlos; la presencia de neurofibromas y las características manchas «café con leche» en la enfermedad de Von Recklinglhausen, etc.
De la misma mariera, al no conocerse la causa de las Vaculitis en la actualidad, nada es posible hacer en la prevención de su aparición. El diagnóstico precoz es primordial (se basará en la historia clínica y en las ma nifestaciones clínicas asociadas), dado que el tratamiento esteroideo e inmunosupresor se ha demostrado eficaz en el control del proceso inflamatorio asociado.Dos aspectos son importantes y deben ser considerados en la prevención de la evolución adversa de aneurismas ya existentes: el primero es el control estricto de la presión arterial, sobre todo en aquellos pacientes no subsidiarios de tratamiento quirúrgico, aunque el aneurisma sea considerado como de «baJo riesgo de rotura»; en segundo lugar la gestación, ya que los cambios hormonales que se producen en la pared arterial durante la gestación suponen un alto riesgo de ruptura en las últimas semanas de la misma. En aquellas mujeres con Aneurismas de Arteria renal que potencialmente puedan quedar embarazadas, pueden ser aconsejables métodos anticonceptivos, si rechazan la intervención o hasta que ésta se produzca.
2. Tratamiento médico
Dada la escasez de publicaciones sobre el tema, los diversos tipos de Aneurismas renales o etiologías, solitarios o múltiples y su localización, es difícil plantear cuándo se deben sentar unas indicaciones sobre la instauración de tratamiento médico y control evolutivo del aneurisma.
No existe tratamiento médico curativo de los aneurismas, por lo que entenderemos como tal, la corrección o control de los factores de riesgo, el tratamiento o control de la hipertensión y tratamiento y control, en lo posible causa (Aterosclerosis, vasculitis, enf. del colágeno, etc.).
En general, en el Aneurisma de Arteria renal aterosclerótico, que afecta a la Arteria renal principal o ramas principales de la misma, debe ser controlada su evolución y tratado médicamente cuando es asintomático, no complicado, de pequeño tamaño (alrededor o inferior a 2 cm) o que haya una formal contraindicación quirúrgica. Ello representa en 10-15%) de los Aneurismas de Arteria renal en su fase de diagnóstico y seguimiento.
Por otro lado, la existencia de aneurismas múltiples con gran capacidad de ruptura (enfermedades del tejido conectivo: Marfan, Elhler Danlos, neurofibromatosis; vasculitis, PAN, Bechet, Wegener), a pesar de su pequeño tamaño (inferior a 2 cm de diámetro), puede hacemos tener una actitud más agresiva a la hora de plantear su tratamiento.
En ocasiones, la relación causa~efecto de sintomatología y existencia de Aneurismas de Arteria renal no es clara; por lo que será la experiencia del grupo la que determine la conducta a seguir.
Será preciso corregir los posibles factores de riesgo ateroscleróticos si los hubiera, controlar la tensión arterial y tratar la hipertensión, así como valorar la función renal de forma periódica. Es imprescidible el control de su tamaño de forma regular, al menos una vez al año, ya que un crecimiento rápido o excesivo justificaría un cambio de actuación terapéutica.
3. Tratamiento quirúrgico y endoluminal
En general, todo Aneurisma de Arteria renal debe de ser tratado quirúrgica o endoluminalmente cuando no cumpla los criterios de tratamiento y control médico, si el estado general del paciente lo permite.
Existen determinados aspectos que pueden influir en una indicación más flexible y agresiva sobre esta patología: mujer joven en etapa de procreación o gestacíonal, hipertensión arterial con estenosis de Arteria renal acompañante, embolizaciones en el parénquima renal demostradas, aumento de tamaño del Aneurisma en un corto período de tiempo, sígnos de disección de Artería renal.
Las técnicas quirúrgicas pueden ser múltiples y dependerán del tipo de aneurisma, localización, número y patología asociada. Su fin es la resección del aneurisma y mantener la revascularización del parénquima renal.
La nefrectomía primaria, como técnica inicial, se realiza actualmente muy poco, estando reservada a aquellos casos en que la viabilidad renal se ha perdido, en aneurismas intraparenquimatosos de difícil solución técnica o roturas aneurismáticas que requieran una solución urgente. Asimismo, en determinados casos, puede ser realizada tras el fracaso de la cirugía revascularizadora para tratar una hipertensión arterial persistente. La cirugía revascu la riza dora es el tratamiento quirurgico habitual. Dependiendo de la técnica empleada puede distinguirse entre cirugía «in situ» y «ex-situ». A pesar de que cada una de ellas tiene unos determinados aspectos de indicaciones, la realización de un tipo u otro de técnica dependerá de la experiencia del grupo quirúrgico.
La cirugiá in-sítu es la más frecuente y estará indicada en aquellos casos en que la lesión sea perfectamente abordable sin movilizar el riñón.
Las técnicas empleadas suelen ser las habituales en Cirugía Vascular, siendo la resección del aneurisma y la colocación de un injerto la más utilizada.
El material a usar dependerá sobre todo del tamaño arterial y edad del paciente y preferencia del cirujano en función de su experiencia (Vena safena, arteria autóloga: arteria hipogástrica, arteria femoral superficial, arteria iliaca externa; material sintético: Dacron, PTFE).
En ocasiones, cuando el Aneurisma es de tipo fusiforme y limitado al inicio de la Arteria renal, se puede realizar una reimplantación de la Artería renal sobre la Aorta.
Otras veces, si el aneurisina es sacular, puede ser excluido con una aneurismorrafía y cierre mediante parche autólogo o unión directa de los cabos sueltos. Ocasionalmente, sí el aneurisma se localiza en una rama de la Arteria renal, es único y con difícil abordaje, puede plantearse la ligadura sin reconstrucción de dicha rama.
La cirugía ex-situ se utiliza en lesiones de ramas secundarias de la Arteria renal, difíciles de abordar sin movilizar el riñón, lesiones múltiples que precisan una reconstrucción compleja y en lesiones intraparequimatosas.
En las lesiones intrarenales de difícil solución, circunscritas y limitadas se ha utilizado la embolización intrarteríal para conseguir la trombosis del aneurisma, a pesar del consiguíente infarto parcial renal.
Son pocos los casos en la literatura sobre la utilización de técnicas endovasculares en el tratamiento del Aneurisma de Arteria renal. Los descritos se refieren a pacientes con enfermedad fibromuscular que presentan estenosis de la Arteria renal asociada a dilatación su corrección se realiza con una delatación de la estenosis y colocación de una endoprótesis cubierta.A pesar de la corta experiencia en la literatura, con el desarrollo del tratamiento de los aneurismas mediante la colocación de endoprótesis vasculares, es posible que en los próximos años podamos empezar a hablar sobre la utilización y resultados de las endoprótesis en este tipo de patología.
En resumen, la técnica a emplear dependerá de la ubicación, tamaño, número, tipo de aneurisma y experiencia del grupo quirúrgico. Por otro lado, ya sea cirugía o técnicas endovasculares, aparte de las condiciones y dotación necesaria para realizar cada una de las técnicas, precisa que el Centro donde se realice disponga de unas necesidades mínimas: Unidad de Cuidados Intensivos, disponibilidad de dálisis diaria y métodos de exploración, que permitan el diagnóstico precoz de las complicaciones.4. Morbilidad y mortalidad
La morbi-mortalidad en el tratamiento médico viene determinada por la aparición de complicaciones durante la evolución natural del aneurisma. Las cifras de rotura, embolización y trombosis son muy bajas si se cumplen los criterios de indicación quirúrgica, situándose por debajo del 2%. Los resultados obtenidos con el tratamiento quirúrgico son buenos, tanto con las técnicas in-situ como ex-situ.
En los pacientes que tienen hipertensión arterial preoperatoria asociada al aneurisma, los resultados difieren si el paciente presenta una estenosis arterial asociada al aneurisma o no. Así, en aquellos que la tienen la curación o mejoría se produce prácticamente en todos los casos, sin embargo en los que no se observa, la mejoría se obtiene en el 40%, de los pacientes. A pesar de ello, la evolución de la hipertensión, si la hay, es imprevisible, manteniéndose tras la corrección quirúrgica una hipertensión residual en el 40% de los casos.
La permeabilidad inmediata de la reconstrucción arterial, se sitúa alrededor del 95%. La nefrectomía, por imposibilidad de reparación, es necesaria inicialmente en el 3-15% de los casos. La insuficiencia renal postoperatoria tiene una incidencia del 5-40% dependiendo de la complejidad de la reparación y tiempo de isquemia renal peroperatoria. A pesar de ello, en la mayoría de los casos su recuperación es completa o mantienen una insuficiencia renal crónica sin necesidad de diálisis.Su reversibilidad dependerá fundamentalmente del es tado previo del parénquima renal. La mortalidad postoperatoria suele ser baja.
La permeabilidad a largo plazo se mantiene entre el 85-90% de los pacientes. En ocasiones, si el paciente no es monorreno, la trombosis puede pasar desapercibida, siendo excepcional la necesidad de reintervención arterial, pero sí la nefrectomía para corregir una hipertensión persistente.
La morbi-mortalidad del Aneurismas de la Arteria renal cuando se interviene roto es muy alta. Generalmente se produce en pacientes jóvenes y embarazadas durante el tercer trimestre. Las cifras de mortalidad se sitúa alrededor del 50%, el salvamento del feto es de un 30% y la viabilidad del riñón se consigue tan sólo en el 10% de los casos.1. Control y/o tratamiento de los factores de riesgo de la arteriosclerosis.
2. Buscar un posible origen vasculorrenal de la hipertensión en niños, mujeres jóvenes, pacientes afectos de colagenopatías y pacientes que fenotípicamente nos hagan sospechar una enfermedad genética.
3. Recomendar tratamiento quirúrgico o intervencionismo en aquellos aneurismas con alto riesgo de ruptura: Aneurismas grandes, sobre todo si no están calcificados; los asociados a hipertensión mal controlable, en niños y mujeres en edad fértil; aneurismas secundarios a disección de Arteria renal; aneurismas sintomáticos, si han cursado con hematuria o provocan deterioro de la función renal.
4. Seguimiento exhaustivo periódico de los Aneurismas de Arteria renal diagnosticados y no intervenidos y control estricto de la tensión arterial en estos pacientes.
5. Información y aconsejar anticoncepción a las mujeres jóvenes potencialmente gestantes diagnosticadas de Aneurisma de la Arteria renal, hasta la intervención del mismo.
6. Tratamiento médico de las vasculitis y enfermedades del colágeno con el fin de retrasar su evolución.
1.BARRAL, X.; FAURE, J. P.; GOURMIER, J. P.: Lesions ancurismales des branches de l'artére renale: chirurgie ex-situ. J. Med. Vasc., 1994; 19(Sup. A):118-23.
2. BOMBERGER, R. A.; ZARINS, Z. K.; GLAGOV, S.: Medial injury and hyperlipidemia in the development of aneurysm or atherosclerotic plaques. Surg. Forum, 1980; 453-57.
3. CAIROLS, M. A.; GIMÉNEZ, A.; GOST, A. L.; MIRALLES, M.: Aneurismas de las ramas de la arteriarenal secundarios a fibrodisplasia intimal. Arch .Esp. Urol., 1993; 46:453-57.
4. CHEN, R.; NOVICK, A. L.: Retroperitoneal hemorrhage from a ruptured renal artery aneurysm with spontaneous resolution. J. Uro1,, 1994; 151:139-141.
5. COHEN, J. R.; SHAMASH, F. S.: Ruptured renal artery aneurysm during pregnancy. J. Vasc. Surg., 1987; 6:51-59. 15.
6. CRAWFORD, E. S.: Marfan´s Syndrome. In: GREEN-HALGH, R. M.; MANNICK, J. A.; POWEL, J. T. Ed. The cause and management of aneurysms. W. B. Saunders Company, 1990; 69-78.
7. DEPALMA, R. G.: Atherosclerosis and reactions of the injured arterial wall. In: The basic science of vascular surgery. GIORDANO, J. M.; TROUT, H. H.; DEPALMA, R. G. Eds. Futura publíshing company Inc. Mount Kisco, N. Y., 1988.
8. DEPALMA, R. G.; SIDAWY, A. N,; GIORDANO, J M.: Associated aetiological and atheroesclerotíc risk factors in abdominal aneurysm. In: GREENHALGH, R. M.; MANNICK, J. A.; POWEL, J. T. Ed. The cause and management of aneurysms. W. B. Saunders Company, 1990; 37-45.
9. DESGRANDCHAMPS, F.; LAGNEAU, P.: Interet de la cure elective des aneurysmes fibrodyspalisques de l'artére renale chez des patients hypertendus. Prog. Urol, 1993; 3:32-9.
10. DEVANEY, K.; KAPUR, S. P.; PATERSON, K.; CHANDRA, R. S.: Pediatric renal artery dysplasia: A morphologic study. Pediatric pathology, 1991; 11:609-621.
11. DZSINICH, C.; GLOVICZKI, P.; PAIROLERO, P. C; BOWER, T. C.; HALLET, J. W.; CHERRY, K. J.: Surgical management of renal artery aneurysm. Cardiovasc. Surg., 1993: 1(3):243-7.
12. FONSECA, J. L.; PORTO, J.; LOZANO, P.; GESTO, R.; LAZARO, T.: Aneurismas de la arteria renal. Rev. Cir. Cardiac. Torac. y Vasc., 1998; vol 6 1:30-33.
13. FRANK, P. H.; NUTALL, J.; BRANDER, W. L.: The cortical rim sign of renal infarction. Br. J. Radiol., 1974; 47:875-8.
14. GESTO, R.; PORTO, J.: Aneurismas de las arterias viscerales. En: Lesiones vasculares asintomáticas. Ed. R. C. de Sobregrau. Lab. Uriach Cía, S. A. Barcelona, 1995.
15. HAGEMANN, H. J.; SMITH, R. F., SZILAGYI, D. E.; ELLIOT, J. P.: Aneurysm of the renal artery: Problems of prognosis ancl surgical management. Surgery, 1978; 84(4):563-572.
16. HAJO VAN BOCKEL, J.; WEIBULI, H.: Fibrodysplastic disease of renal arteries. Eur. J. Vasc. Surg., 1994; 8:655-57.
17. HEMSSON, C.; BJORKERUND, S.; NILSON, A.: Natural history of renal artery aneurysm elucidated by repeated angiography and pathoanatomical studies. Eur. Urol., 1985; 11:244-8.
18. HUBERT, J. P.; PAIROLERO, P. C.; KAZMIER, F. J.: Solitary renal artery aneurysm. Surgery, 1980; 88 (4):557-565.
19. HUFFMAN, J. L.; GAHTAN, V.; BOWERS, V. D.; MILLS, J. L.: Neurofíbromatosis and arterial aneurysm. The American Surgeon, 1996; Apr., 62(4):311-314.
20. HUPP, T.; ALLENBERG, J. R.; POST, K.; ROEREN, T.; MEIER, M.; CLORIU5, J. H. Eur. J. Vasc. Surg., 1992; 6:477-86.
21. JONG, P. E.; VAN BOCKEL, J. H.; ZEEUW, D.: Unilateral renal parenchymal disease with contralateral renal artery stenosis of the fibrodysplasia type. Ann. Int. Med., 1989; 110(6):437-45.
22. LACOMBE, M.: Les aneurismes de l'artére renale. J.Mal. Vasc., 1995; 20(4):257-263.
23. LAGNEAU, P.: Lesions aneurismales des branches de l'artére renale: chirurgie in situ. J. Mal. Vasc., 1994; 19(Sup. A):112-7.
24. MARTIN, S. R.; MEACHAN, P. W.; DITESHEIM, J. A.; MULHERIN, J. L.; EDWARDS, W. H.: Renal artery aneurysm: Selective treatment and prevention of rupture. J. Vasc. Surg., 1989; 9(1):26-34.
25. MATTAR, S. G.; KUMAR, A. G.; LUMSDEN, A. B.: Vascular complications in Elher-Danlos Syndrome. The American Surgeon, 1994; Nov. 60(11):827-831.
26. NOVICK, A. C.: Percutaneous Transluminal Angioplasty and Surgery of the renal Artery. Eur. J. Vasc. Surg., 1994; 8:1-9.
27. PARK, S. H.; CHI, J. G.; CH01, Y.: Primary intimal fibroplasia with multiplae aneurysm of renal artery in chilhood. Child. Nephrol. Urol., 1990; 10 (1):51-55.
28. PIQUET, P. H.; TRAINER, P.; GARIBOTTI, F.; ALBRAND, J. J.; TOURNIGAND, P.; MERCIER, C. L.: Anéurysmes des artéres renales et fistules arterio-veineuses rénales. En Chirurgie des artéres renales. E. KIEFFER. Edición AERCV, 1993; 237-250.
29. RICHARDSON, A. J.; LIDDINGTON, M.; JASKOWSKI, A.; MURIE, J. A.; GILLMER, M.; MORRIS, P. J.: Pregnancy in a renal artery transplant recipient complicated by rupture of a transplant renal artery aneurysm. Br. J. Surg., 1990; 77:228-9.
30. RIJBROEK, A.; VAN DIJK, H. A.; ROEX, A. J.: Rupture of renal artery aneurysm during pregnanci. Eur. J. Vasc. Surg., 1994; 8:375-6.
31. ROBINOWITZ, M.: Nonarteriosclerotic diseases of the aorta and arteries. In: The basic science of vascular surgery. GIORDANO, J. M.; TROUT, H. H.; DEPALMA, R. G.; Eds. Futura publishing company Inc. Mount Kisco, N. Y., 1988.
32. SALTIEL, A. A.; MANTLOU, T. A. S.; PATEL, S. F.: Embolization of a giant renal arterial aneurysm. J. Urol., 1990; 144:1227-8.
33. SCHIEVINK , W. L; PUUMALA, M. R.; MEYER, F. F. B.; RAFEL, C.; KATZMANN, J. A.; PARISI, J. E.: Giant in tracranial aneurysm and fibromuscular dysplasia in an adolescent with alpha 1-antitrypsin deficiency. J. Neurosurg., 1996; Sep., 85(3):503-6.
34. SMITH, D. L.; WERNICK, R.: Spontaneous rupture of a renal artery aneurysm in polyarteritis nodosa: Critical review of the literature and report of a case. Am. J. Med., 1989; 87:464-467.
35. SUEYOSHI, E.; SAKAMOTO, L; HAYASHI, N.; FUKUDA, T.; MATSUNAGA, N.; HAYASHI, K.; INOUE, K.: Ruptured renal artery aneurysm fue to Behcet disease. Abdominal Imaging., 1996; 21:166-7.
36. VAUGHAN, T. J.; BARRY, W. F.; JEFFORDS, D. L.: Renal artery aneurysms and hypertension. Radio-logy, 1971; 99:287-93.
37. WHITELEY, M. S.; KATOCH, R.; KENNEDY, R. H.; BIDGOOD, K. A.; BAIRE), R. N.: Ruptured renal artery aneurysm in the first trimester of pregnancy. Eur. J. Vasc. Surg., 1994; 8:238-9.
38. YOLUKEY, J. R.; COLLINS, G. J.; ORECCHIA, P. M.; BRIGHAM, R. A.; SALANDER, J. M.; RICH, N. M.: Sacular renal aneurysm as a cause of hypertension. Surgery, 1985; 97(4):498-501.