Unidades de ictus
Francisco Rubio
Epidemiología
En sentido estricto una Unidad de Ictus es una organización del hospital que se dedica de forma total al cuidado de los pacientes que presentan enfermedades vasculares del cerebro, de cualquier etiología, y que dedican su atención al paciente en la fase agu-da y a la prevención secundaria. Los aspectos de prevención primaria pensamos que deben encuadrarse dentro de otros equipos de prevención general de la enfermedad vascular con dedicación preferente a los factores de riesgo vascular. La Unidad de Ictus de-be disponer de un espacio físico, de un equipo hu-mano multidisciplinario y de unos medios técnicos mínimos adecuados para obtener unos resultados (1).
Justificación
Las Unidades de Ictus nacieron para mejorar la calidad asistencial de los pacientes y fueron dotadas inicialmente de cuidados de tipo intensivo. Más tarde se demostró que el gran gasto en recursos no venía justificado por su eficacia. A partir de entonces cobran vigor otras alternativas (2). Las Unidades de Rehabilitación surgen como Unidades de estancia más larga, destinadas al cuidado de los pacientes con incapacidades severas, y están destinadas a cubrir una estancia larga y a preparar al paciente y a sus familiares para la reincorporación a la vida normal. El papel de los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y asistentes sociales resulta aquí muy importante y la atención médica neurológica es más discreta en estas Unidades. Las Unidades de Cuidados de tipo Intermedio en la fase aguda han alcanzado una mayor difusión. Este tipo de Unidad puede definirse como aquella que se dedica al diagnóstico precoz y al tratamiento especializado de enfermos con ictus durante la fase aguda, y a ella vamos a dedicar nuestra atención por pensar que es la más útil en el momento actual (2, 3). Aunque en Estados Unidos y en Europa Occidental estas Unidades abundan, en nuestro país sólo disponemos en el momento actual de una Unidad de estas características.
El valor de estas Unidades se demuestra por una disminución de las complicaciones, menor morbilidad, descenso de la estancia media, menor número de secuelas y también por una disminución de la mortalidad. El metaanálisis realizado por Langhorne (4) puso de manifiesto una reducción de complicaciones y de cuidados institucionales en un 36% y una reducción de la mortalidad en un 25%. El coste de los pacientes con Ictus se puede ver beneficiado por la disminución de las complicaciones, menor estancia en hospitales de alto nivel y menor proporción de traslados a Centros de crónicos (2, 3, 4, 5).
Objetivos
Asistenciales:
Son la parte fundamental en el momento actual (6). Deben contribuir a realizar un diagnóstico lo más precoz posible. En las primeras horas, la diferencia entre isquemia y hemorragia, así como el conocimiento de los factores de riesgo y la situación clínica, son vitales. Resulta importante saber que la ventana terapéutica de las seis primeras horas debe ser aprovechada para iniciar tratamientos repermeabilizan-tes del vaso, neuroprotectores, o la combinación de ambos.
Docentes:
Contribuir a la formación de Médicos Residentes, Enfermeras, Estudiantes, etc. Desarrollo de protocolos, sesiones, conferencias, registro de Ictus, etc. Formación de pacientes y familias: charlas, hojas explicativas.
Investigador:
Pueden realizarse muchos y diversos estudios, pero merecen especial atención los ensayos destinados a mejorar el pronóstico de los pacientes con infartos cerebrales. El uso de medicamentos trombolíticos, por ejemplo, sería ideal hacerlo en este tipo de Unidades.
Unidad de ictus en el hospital de 3er nivel
Destinada para atender a los pacientes procedentes de un área sanitaria, sin limitaciones iniciales salvo las que se indican en los criterios de exclusión.
Equipamiento de la Unidad:
–6 camas de Cuidados Intermedios.
–Ubicación en la Sala General de Neurología.
–Camas adecuadas con protecciones y barandas.
–Bombas de infusión continua.
–Electrocardiógrafo y 1-2 monitores.
–Doppler transcraneal.
Equipo humano básico:
–1 Neurólogo coordinador y otro asociado.
–1-2 Médicos Residentes de Neurología.
–1 Fisioterapeuta.
–Equipo de Enfermería especializada 24 horas.
–Médico de Guardia de Neurología/24 horas.
Equipo médico asociado Multidisciplinario:
En contacto diario con la Unidad para intervenir sobre las cuestiones específicas relacionadas con su especialidad.
–Cirujano Vascular.
–Neuroradiólogo.
–Neurocirujano.
–Cardiólogo.
–Neuropsicólogo.
Consultores:
–Internista.
–Rehabilitador.
–Geriatra.
–Nefrólogo-HTA.
–Enferm. Infecciosas.
–Dietista.
–Hemostasia.
–Diabetes.
–Espec. Lípidos.
Criterios de ingreso
–Ictus de carácter isquémico o hemorrágico.
–Edad: a partir de 15 años sin límite superior.
–Presentación en las últimas 48 horas como máximo.
–Se considera ideal que todas las personas que presentan un episodio reciente puedan beneficiarse de un diagnóstico rápido y de un tratamiento adecuado, tal como se pretende en estas Unidades. No obstante, hemos de establecer apartados preferenciales dependiendo de las posibles disponibilidades.
–Severidad clínica: según un cierto orden de prelación: déficit moderado, progresivo, accidentes transitorios de repetición, déficit leve, déficit muy severo, lacunares, transitorios únicos.
–Exclusión: Cuadros de demencia o déficit severo previo o antecedente de enfermedad grave o mortal en breve plazo o Ictus con gravedad extrema sin perspectiva terapéutica (7).
Estancia en la Unidad
–Corta (1-6 días) con promedio de 3-4 días.
–N.o de pacientes previstos: según hospital.
–Circulación de pacientes.
Ictus
Domicilio
S. Urgencias Otros Centros
Cons. Ext. de NRL
Otros Centros
Unidad de Ictus Otros Servicios:
Neurología
Cir. Vacular
Cardiología
Otros Hospitales
Domicilio
Sala de Neurología Convalecencia
Otros centros
Objetivos inmediatos de laUnidad de Ictus (1, 7, 8)
1. Disminuir el tiempo de latencia entre la llegada del paciente y el diagnóstico del paciente hasta unas 2 horas.
2. Asegurar una cama de atención especializada en las primeras horas del Ictus.
3. Poner en marcha de forma rápida las medidas generales de tratamiento.
4. Utilizar aquellas medidas especiales que hayan demostrado efectividad o, en forma de estudio adecuado, aquellos cuya eficacia no esté absolutamente contrastada.
5. Conseguir la realización de pruebas diagnósticas no urgentes durante las primeras 72 horas: Doppler, Arteriografía, Angio-Resonancia, Ecocardiograma, etc.
6. Iniciación precoz de fisioterapia.
7. Garantizar cuidados generales de enfermería, control de constantes, glucemia, cambios posturales, ventilación, nivel de conciencia.
8. Mantener un contacto diario con los especialistas básicos del equipo multidisciplinario y de forma regular con el resto de consultores.
9. Mejoría de los siguientes parámetros: complicaciones generales, infecciones, secuelas neurológicas, estancias hospitalarias, costo por paciente, traslados a Centros de crónicos o convalecencia (7, 8).
Recomendación: Al final de este siglo sería aconsejable que todos los Hospitales de referencia u Hospitales de nivel 3 estuvieran dotados con una Unidad de ictus, con cuidados de tipo intermedio y con un equipo interdisciplinario.
BIBLIOGRAFIA
1. Grupo de Enfermedades Cerebro-vasculares de la Sociedad Española de Neurología: Manejo del paciente con Enfermedad Cerebro-vascular aguda. Recomendaciones 1996. Editorial EDOS. Barcelona.
2. Indredavik, B.; Bakke, F.: Benefit of a Stroke Unit. A randomized controlled trial. Stroke, 1991; 22:1026-31.
3. Jorgensen, H.; Nakayama, H.; Raaschou, H. et al.: The effect of a Stroke Unit: Reductions in mortality, discharge rate to Nursing Home, length of Hospital stay, and cost. Stroke, 1995; 26:1178-82.
4. Langhorne, P.; Willians, B. O.; Gilchrist, W.; Howie, K.: Do stroke units save lives? Lancet, 1993; 342: 395-98.
5. PÉrez-Moltó. C.: Enfermería y Unidades Cerebro-vasculares. Rev. Neurol. (Barc.), 1995; 24:390-93.
6. Rubio, F.; Calopa, M.; Huerta, M.: Manejo del Paciente con Ictus. En: Protocolos de Urgencias en la CSU de Bellvitge. Ediciones Doyma Barcelona, 1996; 273-278.
7. Unidad de Ictus: Modalidades, estructura, organización y utilidad. Rev. Neurol., 1995; 23:377-80.
9. Strand, T.; Asplund, K.; Eriksson, S. et al.: A non intensive Stroke Unit reduces functional disability and the need for long-term hospitalization. Stroke, 1985; 16:29-34.