Técnicas anestésicas y quirúrgicas en laendarterectomía de carótida

M. A. Cairols Castellote

   Actualmente, como se ha visto a lo largo de los capítulos anteriores, se acepta el tratamiento quirúrgico como el indicado en estenosis carotídeas severas. Sin embargo, no conocemos la influencia que algunas técnicas quirúrgicas poseen sobre el pronóstico. Tampoco sabemos si los resultados obtenidos por los dos ampliamente mencionados y conocidos estudios pueden variar según la técnica empleada.

    En este capítulo hemos querido plasmar el estado del conocimiento actual de estas variantes quirúrgicas, de acuerdo con las principales publicaciones de la literatura mundial y en particular de lengua inglesa. Los apartados que seguidamente se mencionan nos han parecido las modalidades más relevantes dentro de la variabilidad quirúrgica.

Protección y monitorización cerebral

    A pesar de que la endarterectomía carotídea (EA) es una técnica que lleva más de 40 años de práctica, no hay acuerdo sobre cuál es la mejor forma de protección cerebral durante la fase crítica del clampaje. En parte, la duda es consecuencia de la etiología multifactorial de las complicaciones peroperatorias, tanto anestésicas como también quirúrgicas. La tabla ya clásica publicada por Thompson JE (1), demuestra que la variabilidad de las técnicas utilizadas no parece influir decisivamente sobre los resultados. Incluso la misma técnica de protección puede producir diversos resultados. Curiosamente, el estudio conjunto (subrayado en la tabla) que incluyó a varios Centros asistenciales, liderados por Field, produjo en 1983 resultados superponibles a los modernos estudios multicéntricos del ECST y NASCET. Aparentemente, las series individuales introducen sesgos evitando que estos mismos resultados sean reproducibles a escala general.

    En realidad, la mayoría de los métodos de monitorización intentan la detección de la isquemia cerebral, bien sea de forma directa o indirecta. El problema radica en que la isquemia, potencialmente detectable, no siempre conduce a un déficit neurológico estableci-do.

    Contrariamente, un número indeterminado de déficits neurológicos permanentes pueden no ser detectados, a pesar de la monitorización.

*AG: anestesia general; AL: anestesia local; S: shunt; R: presión de reflujo.

Thompson, J. E.: En Complications in Vascular Surgery. Edts Bernhard, V.; Towne, J. B. Cap. 14.

EEG

    Uno de los autores con más experiencia en monitorización EEGráfica durante EA carotídea, llega a la conclusión de que los cambios focales EEGráficos indicativos de isquemia sólo ocurren en el 24% de los casos tras el clampaje carotídeo (2). Por otra parte, puede que no se perciban cambios significativos a pesar de la reducción patológica del flujo, flujo que puede ser consecuencia de la diferente técnica anesté-sica o del estado neurológico del paciente previo a la cirugía.

    Existe además una disociación entre el flujo regional y el EEG que imposibilita, en la práctica, la predicción de la lesión cerebral. Morawetz et al. (3), pu-blicaron un trabajo sobre 129 EA en pacientes monitorizados, con anestesia general y sin shunt. Nin-gún enfermo con flujos regionales inferiores a 9 ml/100gr/min sufrió déficit, sin embargo, 5 de los 10 ictus ocurrieron en enfermos con flujos superiores a los 20 ml. Sólo uno de los enfermos con déficit había presentado cambios EEGráficos durante la oclusión carotídea (4).

Recomendación 1: La monitorización mediante EEG no es un método predictivo de la lesión cerebral. Su uso debe ser muy restringido .

Medición del flujo hemisférico regionalmediante Xe133

    Si bien la medición del flujo hemisférico utilizando Xe133 es capaz de demostrar una reducción desde una media de 51 a 30 cc/100gr/min, ésta sólo afecta a la mitad de los enfermos durante el clampaje. Los trabajos consultados, no obstante, no son capaces de establecer un nivel crítico que pueda predecir la producción de un ictus (5).

Recomendación 2: Esta técnica tiene limitaciones que hacen de este método de monitorización sólo aplicable a trabajos de tipo experimental.

Presión de reflujo (PR)

    Los estudios realizados en un intento de establecer si la PR refleja de forma adecuada la circulación cerebral se remontan al año de 1969 cuando Moore y Hall publicaron sus primeros resultados (6). A pesar de que la técnica esta ámpliamente difundida, en particular en enfermos sometidos a cirugía con anestesia general, diferentes publicaciones ponen en tela de juicio su fiabilidad. Originalmente 25 mmHg fue la presión mínima exigida para no utilizar shunt; sin embargo, otras presiones superiores como 50 mmHg o incluso 70 mmHg han sido utilizadas como indicativo de buena irrigación cerebral durante el clampaje.

    En pacientes intervenidos sin anestesia general se ha comprobado que un número significativo de ellos han sufrido pérdida de consciencia con presiones superiores a 50 mmHg; contrariamente, la mayoría han tolerado clampajes sin alteraciones neurológicas con presiones inferiores a los 25 mmHg (7-9).

    Asimismo, la correlación entre las PR y los cambios EEGráficos es pobre, asi, PR iguales o inferiores a 50 mmHg identifican el 97% de los casos que desarrollan cambios EEGráficos, sin embargo, en más del 60% de los que presentaban presiones inferiores a 50 mmHg no se detectaron cambios EEGráficos. PR inferiores a 35 mm identificó sólo el 34% de los cambios EEGráficos (10).

    Archi (11) encontró que 25mmHg era una referencia segura y fiable para la implantación selectiva de shunt. En este estudio, se consideró el déficit neurológico postoperatorio como objetivos a estudiar, en lugar de los cambios EEGráficos intraoperatorios. Este hecho sugiere que episodios de isquemia cerebral transitoria de severidad variable, son, en general, bien tolerados.

    El gran inconveniente de la técnica de PR es la imposibilidad de monitorización continuada durante todo el acto operatorio. Tampoco es fiable en la detección de isquemias neurológicas focales como resultado de defectos técnicos.

Recomendación 3: Si bien la presión de reflujo carece de especificidad, el hecho de que 50 mmHg detecte el 97% de los cambios neurológicos durante el camplaje la hacen aconsejable para la utilización selectiva de shunt.

La monitorización continua de la TP O2

    Simultáneamente con la tensión parcial (TP) venosa en vena yugular o bien arterial, además de los niveles de lactato y piruvatos con el equilibrio ácido-base no han sido considerados como fiables. Las enormes variaciones interindividuales inhabilita a este técnica como rutinaria en la EA carotídea (12).

Doppler transcraneal

    Este método permite una monitorización continuada de la velocidad de la arteria cerebral media. Consecuentemente proporciona una línea basal de adecuada perfusión cerebral durante el clampaje. Sin embargo, tampoco posee una buena correlación con los parámetros neurofisiológicos y en especial del estatus neurológico del enfermo. Su principal y quizás único valor reside en advertir cambios, en caso de alteraciones, de la línea basal de perfusión. También ha demostrado ser útil en la detección de embolismos cerebrales secundarios a la manipulación carotídea. Sin embargo, su significación clínica aún nos es desconocida (13-15).

Anestesia regional/local

    A pesar de los múltiples ensayos clínicos efectuados, la relación entre isquemia cerebral e ictus no está clara. Por trabajos experimentales se sabe que el tiempo máximo de isquemia para la anulación de la respuesta cortical de forma irreversible, después de una caída brusca del flujo inferior a 5 ml/100 gr/min, se ha fijado en 2 a 6 min. Clínicamente se conocen casos de recuperaciones de hasta 10 min. de isquemia, pero nunca después de 14 min. o tiempos superiores (16).

    El estado neurológico de los pacientes sujetos a EA carotídea que se efectúa con el paciente consciente es el mejor reflejo del grado de isquemia cortical. Aquellos con intolerancia al clampaje muestran signos inmediatos de coma. En distintos estudios clínicos la instauración más o menos rápida de coma o hemiparesia se dio a los 8 a 45 seg. de interrumpido el flujo. Contrariamente, la recuperación ocurre muy rápidamente con el desclampaje o con la inserción del shunt (17-18).

    En enfermos con multifocalidad de TSA, incluyendo aquellos casos de lesiones intra y extracraneales, la incidencia de intolerancia al clampaje muestra una alta variabilidad, consecuencia de las variantes anatómicas de la circulación cerebral, así como también a del estatus neurológico previo a la intervención. Los enfermos con más alta incidencia de intolerancia al clampaje son aquellos con oclusión completa de la carótida contralateral, 25-28%; sin embargo, con la carótida contralateral permeable la cifra baja hasta el 5%. En relación al polígono de Willis la ausencia de visualización de la comunicante posterior es un marcador adicional de intolerancia a la isquemia por clampaje (19).

    Esta técnica disminuye en eficacia cuando el enfermo presenta una disfunción cerebral fija. Otros inconvenientes son claustrofobia, sedación excesiva del paciente o bien escasa disposición del cirujano a esta modalidad anestésica. Como es sabido, con la anestesia locoregional se precisa un alto grado de comunicación con el paciente. La rapidez de implantación de la isquemia con sus posibles sequelas de convulsiones hace que el cirujano precise conocer y resolver estas eventualidades, habilidades no necesarias con el paciente anestesiado totalmente. Asimismo, permite conocer el momento de la producción del ictus en caso de complicaciones.

    Hay variedad de técnicas anestésicas que permiten efectuar cirugía sobre los vasos cervicales con el paciente consciente. Algunos autores consideramos la anestesia cervical epidural como la idónea para, además de la EA sobre el eje carotídeo, llevar a cabo otros procedimientos quirúrgicos sobre los TSA; y en contraposición con la anestesia local, que precisa de sedación y, en general, es peor tolerada por el paciente (20-22).

    La técnica anestésica epidural cervical fue descrita y popularizada por Bonnet. El grado de eficacia de esta modalidad, en manos experimentadas es alto, sin embargo, el rechazo del enfermo o bien las alteraciones en el ritmo respiratorio o la insuficiente analgesia pueden obligar a efectuar una anestesia general.

    Una vez disecada la carótida en sus tres vasos, se efectúa una prueba de tolerancia al clampaje durante 2 minutos. Si es bien tolerado se procede a la intervención. En caso contrario, se inserta el shunt, pudiéndose evitar hasta el 94% de estos dispositivos intraarteriales (23).

    En general, se acepta que hasta un 1% de enfermos pueden presentar ictus atribuibles a una alteración hemodinámica. Si se consigue erradicar esta alteración y si se considera que la EA carotídea, en los mejores equipos, presenta una tasa de morbimortalidad entre el 2,5 y el 5,6%, estaremos disminuyendo hasta uns 30-50% las complicaciones. Otro aspecto controvertido y por otra parte desconocido es la tasa de complicaciones atribuibles a la inserción del shunt.

Recomendación 4: A pesar de los potenciales inconvenientes que la cirugía con el paciente consciente puede presentar, constituye el único método que, de forma directa, percibe durante todo el acto quirúrgico el verdadero estado neurológico del enfermo.

Protección cerebral anestésica

    En enfermos conscientes, se ha observado un incremento de TA de hasta 50-70 mmHg. Así, pues, la administración de vasopresores parece indicada para mejorar la tolerancia al clampaje. Sin embargo, el incremento de los incidentes de infarto de miocardio tras los vasopresores se multiplican por 8. Este hecho limita a casos muy puntuales la indicación de esta droga, en particular en aquellos casos en donde hipotensiones fortuitas puedan iniciar un proceso isquémico cerebral (24).

    Si la resistencia vascular intracraneal se debe primariamente a la influencia del CO2, la inducción de hipercarbia por inhalación de dióxido de carbono o bien por la administración de inhibidores de la anhidrasa carbónica parece razonable. Sin embargo, y paradógicamente, los episodios de isquemia localizada se incrementan, en parte explicados por el hecho de que en las zonas de isquemia ya se dan las circunstancias de hipercarbia máxima con el consiguiente efecto robatorio (25).

     La administración de barbitúricos fue también utilizada con el objetivo de disminuir la actividad metabólica; sin embargo, la dificultad de control y la selectividad de los casos, así como también el desconocimiento de la verdadera aplicación clínica, han hecho que haya caído en desuso.

    En resumen, las diferentes técnicas medicamentosas anestésicas con el paciente inconsciente no han demostrado mejorar los resultados. Incluso, pueden incrementar la tasa de accidentes cardíacos o isquémicos cerebrales locales.

Shunt temporal

    La necesidad de que, además de las técnicas anestésicas comentadas, sea necesaria la utilización de shunt ha sido estudiada por diversos grupos quirúrgicos. La heterogeneidad de los planteamientos y metas de los diferentes trabajos de investigación hace muy dificultosa la tarea de concretar los resultados. Algunos grupos se plantean, con sólo la tasa de ictus perioperatorios, evaluar la efectividad de la técnica de shunt, mientras que otros combinan la monitorización bajo anestesia general sin el uso del shunt (1, 26).

    Los embolismos y las trombosis son, en todo caso, difíciles de diagnosticar bajo anestesia general, más cuanto que la tasa aceptada de complicaciones ícticas por la mayoría de los grupos quirúrgicos es de un 3%. Independientemente de estos datos, cualquier paciente con lesiones carotídeas y que sea sometido a clampaje sufre de diversos grados de isquemia por hipoperfusión. Aquellos con más alto riesgo (lesiones contralaterales o con hipoplasia de comunicante posterior) deberían ser a priori candidatos a inserción de shunt. Por otro lado, a los pacientes ya portadores de deficit neurológico, el shunt puede hipotéticamente evitar un empeoramiento de su secuela neurológica (27).

    La intervención sobre la arteria más estenosada puede, en casos de bilateralidad, precisar de shunt. Algunos autores, no obstante, para evitar la depencia de esta técnica, operan sobre la carótida menos estenosada y así la predominante puede realizarse sin este dispositivo intraluminal que, para muchos, es una fuente de complicaciones, además de dificultar la endarterectomía. Sin embargo, no se poseen estudios que apoyen esta táctica quirúrgica. Por otra parte, el hecho de la inserción del shunt intraluminal no garantiza la correcta perfusión cerebral. En ocasiones, incurvaciones, aplastamientos o disecciones, producen reducciones significativas del flujo, consecuentemente la presión de perfusión no cumple con el mantenimiento de un flujo adecuado. Algunos autores, preconizan la monitorización continuada del shunt, no sólo para asegurar la adecuada perfusión sino también para evitar trombosis intrashunt, posibilidad que puede complicar la cirugía.

    La ausencia de una técnica de monitorización eficaz, hace necesario el estudio de las sensibilidades y especificidades en la utilización del shunt que, como han demostrado algunos autores, se usa hasta tres veces más de lo que se utilizaría con el paciente consciente (23).

    Es conocido que en el 95% de los casos, se puede efectuar una interrupción de la carótida cuando ambas son permeables, sin  embargo, en casos de lesiones u obstrucciones bilaterales la oclusión de una de ellas produce en uno de cada 4 o 5 enfermos lesiones corticales de diverso grado.

Recomendación 5: Si bien la tolerancia al clampaje es muy amplia, es aconsejable emplear métodos de detección de sufrimiento isquémico cerebral durante el clampaje de la carótida con el fin de indicar la inserción del shunt, en particular, enfermos con lesiones multifocales.

Patch o cierre primario

    El problema del cierre mediante plastia o con sutura directa tiene relación con la tasa de restenosis y las complicaciones locales de tipo infeccioso o trombótico.

    Por los estudios publicados sabemos que, según el método de medición, podemos encontrar desde el 6 hasta el 36% de estenosis de más del 50% después de EA carotídea (28-30), no obstante, el riesgo de aparición de sintomas es muy bajo, de 2 a 4% en 5 años (31).

    Si bien es cierto que la sutura con patch puede reducir esta tasa de reestenosis y secundariamente el riesgo a largo plazo de ictus ipsilateral (32), la plastia con materiales heterológos o autológos no está exenta en si mismo de riesgos. El patch requiere de más tiempo quirúrgico, y si aquél es un material extraño hay riesgo de infección, rotura u oclusión. Si el parche es autólogo, en general de vena safena interna, también posee patología en si mismo, como es la aneurismática (33).

    En España se utiliza la sutura con parche en aproximadamente la mitad de los casos. En el Reino Unido 21% de cirujanos utilizan patch de forma sistemática y el 50% no lo utiliza nunca (34). Esta variabilidad, aún dentro de un mismo país, es demostrativa de falta de información sobre los resultados tras uno u otro tipo de sutura.

    Counsell et al. en un metanálisis sobre 6 ensayos clínicos randomizados, que incluyen a 794 enfermos y 882 intervenciones, concluyen que la plastia sistemática después de EA carotídea se asoció con reducciones significativas de riesgo de ictus ipsilateral. Sin embargo, advierten los autores que estos datos deben de interpretarse con cautela debido al escaso número de complicaciones ictales, al significativo número de pérdidas de seguimiento de pacientes y a la pobre o nula metodología (35).

     Estos autores, de confirmarse mediante estudios prospectivos y metodológicamente aceptables, calculan que los beneficios absolutos obtenidos mediante la utilización sistemática de patch después de EA, por cada 1000 operaciones en los ictus ipsilaterales y por cada 1000 pacientes en el parámetro muerte, queda reflejada en la siguiente tabla, cuando se compara con la sutura directa.

    Los autores finalizan haciendo una llamada a la necesidad de un ensayo amplio y bien estructurado y constatando la insuficente información para aconsejar el uso preferencial de patch sobre el cierre directo.

    Tampoco queda definida la superioridad de la vena sobre los materiales sintéticos. El riesgo de complicaciones por la utilización de uno u otro tipo de plastia es tan bajo (< 1%) que se precisarían hasta 10000 arterias para definir esta cuestión. En todo caso, la información que poseemos en la actualidad demuestra que el riesgo de ictus o de complicaciones mayores es similar en ambos tipos de materiales. Por otra parte, muchos cirujanos prefieren reservar la vena para otros usos entre los que destacan los bypasses coronarios (36).

    Es posible, sin embargo, que la máxima utilidad del cierre en plastia se dé en aquellas arterias carótidas de pequeño calibre o bien en aquellas con placa muy larga, en donde se precise de una disección extensa y sea necesaria la fijación del flap distal. No obstante, el concepto de a qué llamamos una arteria pequeña no siempre es claro. En algunos trabajos se considera una arteria pequeña la de 5 mm, mientras que en otros es de 3,5 mm. En todo caso, la propia apreciación del cirujano en relación al grado de estenosis tras la EA y la longitud distal de la disección serán parámetros a considerar.

Recomendación 6: La utilización de plastia como técnica de sutura, parece estar relacionada con una disminución de la tasa de reestenosis y de ictus ipsilateral. No obstante, la información que se posee en la actualidad no es suficiente como para aconsejar su uso de forma sistemática ni tampoco hay criterios firmes para su utilización selectiva.

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