Prevención secundaria

A pesar de los avances realizados en los últimos años en la comprensión, en la prevención y en el manejo de la enfermedad cerebrovascular (ECV), ésta continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en los países desarrollados. El infarto cerebral se puede considerar la manifestación clínica de una enfermedad subyacente, aunque el número de sus posibles etiologías es numeroso (ateroembolismos, embolias cardiogénicas, infartos lacunares, estados de hipercoagulabilidad, disección arterial, arteritis), aproximadamente un 40% de los infartos cerebrales son secundarios a arterioesclerosis de los tres primeros centímetros de la arteria carótida interna.

La prevención secundaria en la enfermedad cerebrovascular, es decir, la reducción del riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular recurrente (ataque isquémico transitorio o ictus), es uno de los principales componentes de la estrategia para disminuir las tasas de morbi-mortalidad asociadas al ictus. Las personas que han sufrido un ataque isquémico transitorio (AIT) tienen un riesgo mucho más alto de sufrir un ictus que la población general. En diversos estudios el riesgo de ictus después de un AIT se ha cifrado en el 12% durante el primer año, y un 6% anual a partir de entonces, lo que representa un riesgo acumulado del 35% a los cinco años, es decir, estos enfermos tienen siete veces más riesgo de padecer un ictus que la población general de su misma edad (1). Por otro lado, los pacientes que han presentado un ictus, tienen un riesgo de presentar un nuevo ictus, en el mismo territorio, del 5-20% al año. A los cinco años el riesgo de recurrencia es del 50% (2).

a) Individuos con infarto cortical reducido y fuen-te embolígena aún activa. Estos pacientes tienen un riesgo de recurrencia clínica de hasta el 17% anual.

b) Individuos con infarto cerebral por oclusión de la arteria cerebral media, en los que nuevos episodios embolígenos difícilmente pueden empeorar el cuadro clínico. En éstos la tasa de recurrencia anual es del 6%.

c) Individuos con infarto lacunar por trombosis de una arteria perforante. En estos pacientes el riesgo de recurrencia llega al 9%.

Contrariamente, el riesgo de recurrencia de los enfermos con AIT que son enviados al hospital es más bajo, probablemente porque estos enfermos suelen ser de menor edad, y en general llegan al hospital con retraso, cuando ya pasó la fase aguda y de más riesgo de recurrencia (4).

Recomendación 1: Ante un accidente cerebrovascular agudo (AIT o ictus), el enfermo debe ser enviado, a un centro con equipamiento suficiente para, de forma precoz, efectuar un diagnóstico y tratamiento adecuado.

A pesar de que un tercio de los enfermos con AIT puede repetir estos déficits transitorios, el objetivo principal de la prevención secundaria de la ECV debe centrarse en la prevención del ictus y reducir su mortalidad y la aparición de secuelas neurológicas incapacitantes. Por otra parte, el riesgo de infarto de miocardio y muerte súbita es permanente en estos enfermos. Así, pues, parece lógico considerar la reducción del ictus, del infarto de miocardio y de la muerte de origen cardiovascular como un mismo objetivo global de cara a la prevención secundaria en la enfermedad cerebrovascular (4).Tratamiento farmacológico en la prevención secundaria

El tratamiento farmacológico en la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular de origen extracraneal se ha centrado en dos grupos farmacológicos: los antiagregantes plaquetarios y los anticoagulantes.

Los mayores logros terapéuticos se han obtenido en la prevención del infarto cerebral impidiendo la formación de trombos intrarteriales mediante la inhibición de la agregación plaquetaria. En la pasada década numerosos ensayos clínicos han demostrado que los antiagregantes plaquetarios son útiles para prevenir el ictus en pacientes de alto riesgo.

Se ha demostrado que en pacientes de alto riesgo cardiovascular (con angina inestable, infarto agudo de miocardio, ictus o AIT) los antiagregantes plaquetarios reducen el riesgo de muerte de causa vascular en un 15%, y el riesgo de infarto de miocardio y de ictus en un 30% (5)

Recomendación 2: El uso de antiagregantes plaquetarios reduce el riesgo de muerte de causa cardiovascular (por ictus o infarto agudo de miocardio) en población de alto riesgo.

Sin embargo, a pesar de la cantidad ingente de artículos sobre la antiagregación plaquetaria en la prevención secundaria de los accidentes cerebrovasculares, la elección del fármaco, su dosis y su efectividad siguen siendo motivo de controversia (6).

De entre los antiagregantes plaquetarios que han demostrado beneficio clínico en la prevención de la isquemia cerebral después de un accidente cerebrovascular destacan la aspirina (ácido acetilsalicílico) y la ticlopidina.

La aspirina inhibe la función plaquetaria bloqueando la ciclo-oxigenasa. En 1977 se publicó el primer estudio aleatorio y prospectivo diseñado para valorar la eficacia de la aspirina en la prevención secundaria de la isquemia cerebral de origen extracraneal (7). Este ensayo clínico (AITIA, Aspirin in Transient Ischemic Attack) comparó el tratamiento antiagregante con placebo en un grupo de pacientes con estenosis carotídea demostrada angiográficamente. Se observó una reducción significativa de accidentes vasculares, principalmente cardíacos; sin embargo, analizando únicamente la tasa de ictus, los autores concluyen que no se puede asegurar que la aspirina lo prevenga en este tipo de pacientes.

En 1978 se publicaron los resultados de un estudio realizado en Canadá (8). En este ensayo clínico se comparó la aspirina, con sulfinpirazona y con placebo en 585 pacientes con historia de AIT e ictus leves de origen carotídeo. La incidencia de ictus y muerte fue reducida en un 31% entre los pacientes que tomaron 1300 mg/día de aspirina sola o con sulfinpirazona, versus los que tomaron placebo o sulfinpirazona sola. En el análisis de los subgrupos se observó que la aspirina no reducía el riesgo de ictus en mujeres.

El primer meta-análisis realizado sobre antiagregantes plaquetarios se publicó en 1988. Este estudio incluyó a 29.000 pacientes de 25 ensayos clínicos, con historia de AIT, ictus, angina inestable o infarto agudo de miocardio (IAM). Se objetivó una reducción del riesgo relativo del 25% para sufrir cualquier accidente vascular (ictus, IAM o muerte de causa vascular) entre los pacientes que recibieron tratamiento antiagregante. El beneficio del tratamiento antiagregante era independiente del tipo de fármaco y de su dosis (9).

La ticlopidina actúa inhibiendo la adenosina difosfato en la membrana plaquetaria, sus efectos han sido estudiados en dos grandes ensayos clínicos sobre prevención secundaria del infarto cerebral. En el ensayo clínico TASS (Ticlopidine Aspirin Stroke Study)(10) se comparó ticlopidina (500 mg/día) versus aspirina (1300 mg/día). Se incluyeron 3069 pacientes con historia previa de AIT o ictus. Se objetivó que el riesgo de ictus o muerte de cualquier causa fue de 17% a los tres años, en el grupo tratado con ticlopidina, y de 19% en el grupo tratado con aspirina, con una reducción de este riesgo relativo del 12%. El riesgo de ictus mortal o no, fue de 10% en el grupo tratado con ticlopidina y de 13% en el grupo tratado con aspirina (reducción del riesgo relativo de 21%). Se encontró, además, que en los pacientes con estenosis carotídeas severas un 14% de los tratados con aspirina y un 27% de los tratados con ticlopidina sufrieron un ictus (11). El ensayo clínico CATS (Canadian American Ticlopidine Study) (12), incluyó a 1072 pacientes que recibieron ticlopidina o placebo después de sufrir un ictus: la tasa anual de accidente vascular (ictus, infarto agudo de miocardio o muerte) fue del 15% en los pacientes tratados con placebo y del 11% en los pacientes tratados con ticlopidina, y ésta demostró una reducción del riesgo relativo del 30%. Un 2% de los pacientes tratados con ticlopidina desarrolló neutropenia y un 5% debieron de suspender el tratamiento por diarrea persistente.

A la vista de los resultados de estos ensayos clínicos se puede asegurar que la ticlopidina parece tan efectiva como la aspirina en la prevención secundaria del ictus, mientras que sus efectos secundarios son más peligrosos (13).

Recomendación 3: La administración de ticlopidina puede indicarse en los pacientes de alto riesgo con AIT recurrentes a pesar de aspirina, o con intolerancia a la aspirina.

El triflusal ha demostrado su superioridad con respecto a la aspirina en la cardiopatía isquémica (14, 15), sin embargo no se poseen estudios aleatorios a doble ciego para valorar su eficacia en la prevención del infarto cerebral. En 1994 se presentó un estudio que se había realizado a pacientes jóvenes que habían sufrido un ictus, comparando el tratamiento con aspirina (330 mg/día) contra triflusal (900 mg/día). Tras 4 años de seguimiento medio, los pacientes tratados con triflusal tuvieron una tasa de accidentes vasculares del 20% en comparación con el 28% de los pacientes tratados con aspirina, lo que significa una reducción del riesgo relativo del 39%. En el subgrupo de pacientes con estenosis carotídea mayor del 70%, la reducción del riesgo relativo fue del 70% (16).

En los ensayos clínicos realizados para comparar el tratamiento médico (antiagregación plaquetaria y control de los factores de riesgo) con la endarterectomía carotidea, aunque ninguno ha sido diseñado específicamente para valorar la eficacia de los antiagregantes plaquetarios, se pueden sacar algunas conclusiones analizando el grupo de pacientes bajo tratamiento médico.

En el Veterans Administration Cooperative Study (VACS) de sintomáticos, 101 pacientes tomaron aspirina. Durante los 12 meses de seguimiento hubo un 7% de ictus, mortales o no, y un 2% de muertes por otras causas (17). En el European Carotid Surgery Trial (ECST) (18), en el grupo de 323 pacientes con estenosis severa, que fue tratado médicamente, durante 2.7 años de seguimiento hubo un 16,8% de ictus y 12,7% de muertes; de los 155 pacientes con estenosis leve que fueron tratados médicamente hubo 5,8% de ictus y 7,7% de muertes. En el North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)(19) en el grupo de 331 pacientes con estenosis severa que fue tratado médicamente, a los 2 años de seguimiento hubo 26% de ictus y 4.8% de muertes no re-lacionadas con accidente cerebrovascular. En este último ensayo, se apreció que en un subgrupo de pacientes con estenosis carotídeas severas y con placa de ateroma ulcerada el riesgo de ictus era del 73% a 2 años (20). También los investigadores de este estudio aseguran que dosis de aspirina iguales o superiores a 975 mg/día, son las más eficaces en la prevención del ictus en los pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea (21).

En 1994 se publicó otro meta-análisis (5) que incluyó a más de 100.000 pacientes con todo tipo de enfermedad vascular de 145 ensayos clínicos. La reducción de la probabilidad de sufrir un accidente vascular (infarto de miocardio, ictus o muerte de causa vascular) fue del 25% en los pacientes que tomaron antiagregantes plaquetarios. La reducción de la probabilidad de muerte de causa vascular fue del 17%. Para el subgrupo de pacientes con historia previa de AIT o ictus, la reducción de la probabilidad de sufrir un ictus no mortal fue del 23%. Además, se comprobó que el tratamiento antiagregante produjo una reducción significativa del riesgo tanto en hombres como en mujeres, en hipertensos y normotensos y en diabéticos y no diabéticos. El análisis de los diferentes regímenes de antiagregación plaquetaria no mostró diferencia en la eficacia, entre altas dosis de aspirina (500-1500 mg/día) y dosis moderadas (75-325 mg/día), pero estas conclusiones están basadas en sólo tres ensayos clínicos. La asociación de aspirina con dipiridamol o con sulfinpirazona no demostró ser más efectiva que el tratamiento con aspirina sola.

De todos estos ensayos clínicos se deduce que en pacientes sintomáticos con estenosis carotídeas severas y en tratamiento con antiagregantes plaquetarios el riesgo anual de ictus es alto y oscila entre el 7-14% y que la tasa de mortalidad anual oscila entre el 2-5%, y que hay factores como la ulceración de una placa de ateroma carotidea que hacen que este riesgo aumente. Estos datos demuestran que la eficacia de los antiagregantes plaquetarios es, como mucho, moderada. De todas formas el beneficio de la antiagregación plaquetaria es obvio, independientemente de la edad, el sexo y los factores de riesgo vascular asociados. La cuestión de cuál es la dosis apropiada de aspirina en estos pacientes no está contestada todavía, aunque, en pacientes de alto riesgo, dosis moderadas parecen tener la misma efectividad que dosis altas.

En conclusión, los antiagregantes plaquetarios han demostrado su efecto beneficioso moderado en la prevención secundaria de la enfermedad cerebrovascular, en todos los grupos de población estudiados: hombres y mujeres, diabéticos o no, hipertensos o no y jóvenes y viejos.

Recomendación 4: Se recomienda la administración de antiagregantes plaquetarios en todos los pacientes con historia de enfermedad cerebrovascular, independientemente de los factores de riesgo asociados.

Recomendación 5: Se recomienda la administración de dosis moderadas de aspirina, ya que han demostrado la misma eficacia que dosis altas pero con menos efectos secundarios. Otros derivados (triflusal) parecen tener la misma eficacia clínica.

Aunque algunos pacientes son tratados empíricamente con anticoagulantes orales (ACO), si los antiagregantes plaquetarios son inefectivos o no son tolerados, el valor de los ACO es desconocido. Varios ensayos no han demostrado diferencias significativas entre la aspirina y los ACO en cuanto a su eficacia para prevenir el ictus, sin embargo, las complicaciones hemorrágicas han sido mayores en el grupo de pacientes tratados con ACO (22).

En la actualidad no se puede recomendar el uso generalizado de ACO, salvo en caso de pacientes con recidivas a pesar del tratamiento con antiagregantes plaquetarios (23).

Recomendación 6: Los anticoagulantes orales no han demostrado ser más eficaces que la aspirina en la prevención del ictus. Su uso está indicado en caso de cardiopatía embolígena (excepto endocarditis infecciosa) y en ictus recurrentes a pesar del tratamiento antiagregante plaquetario.

Tras muchos años de controversia sobre la utilidad de la endarterectomía carotídea, la publicación de los resultados de dos ensayos clínicos, el ECST y el NASCET (18, 19), ha devuelto la confianza en esta intervención quirúrgica como método para la prevención del ictus y la ha convertido en el patrón de referencia contra el que hay que comparar los nuevos procedimientos.

El ECST es un ensayo clínico multicéntrico realizado en Europa, que comenzó en 1981 y durante 10 años reclutó a 2518 pacientes con ataques isquémicos transitorios, amaurosis fugax e ictus menores y con estenosis carotídeas comprendidas entre el 0-99%. Este ensayo clínico fue diseñado para comprobar la hipótesis de qué grupo de pacientes sintomáticos presentaban, durante el periodo de seguimiento, mayor tasa de accidentes cerebrovasculares mortales o no, el grupo de pacientes operados o un grupo control sometido a antiagregación plaquetaria y modificación de los factores de riesgo. El seguimiento medio de los pacientes fue de 2,7 años.

En mayo de 1991 se publicó un informe inicial que indicaba que en pacientes con estenosis carotídeas leves (<29%), el riesgo de ictus es muy bajo y estos pacien-tes no se benefician de la endarterectomía carotídea; sin embargo, señalaba los beneficios de la cirugía en pacientes con estenosis carotídeas mayores del 70%. La tasa de morbi-mortalidad operatoria fue del 7,5%, al-go elevada para la mayoría de los equipos con experiencia que realizan este tipo de cirugía. Aún así, a los 2,7 años la probabilidad de padecer un ictus fue de 16.8% en el grupo médico y de 10.3% en el grupo quirúrgico (reducción absoluta del riesgo de 6.5% p<0.0001, reducción relativa de 45%). El riesgo asociado de ictus y muerte fue del 12,3% en el grupo quirúrgico y de 21,9% en el grupo médico. A los tres años de seguimiento la cirugía reducía 8 veces el riesgo de padecer un ictus.

El NASCET es un ensayo clínico multicéntrico realizado en Canadá y Estados Unidos, y comenzó en enero de 1988. Este ensayo fue diseñado para comprobar qué grupo de pacientes sintomáticos (con AIT o ictus menores) y con estenosis carotídeas comprendidas entre el 30-99% presentaba durante el seguimiento más tasa de accidentes cerebrovasculares, el grupo de pacientes operados o el grupo control sometido a antiagregación plaquetaria con 1300 mg/día de aspirina y modificación de los factores de riesgo. Se pensaba incluir a más de 1300 pacientes y realizarles seguimiento durante 5 años. En febrero de 1991 se cesó de incluir pacientes al ser evidente la eficacia del tratamiento quirúrgico entre los 659 pacientes con estenosis severas (70-99%). La tasa de morbi-mortalidad operatoria fue del 5,8%. A los dos años de seguimiento el riesgo de padecer un ictus fue del 26% en el grupo médico y del 9% en el grupo quirúrgico (reducción del riesgo absoluto de 17% p<0.001); esto representa una reducción del riesgo relativo de padecer un ictus del 65%. Así, pues, por cada 100 pacientes operados, a 17 se les prevenía de padecer un ictus en los dos siguientes años.

El VACS (17) comenzó en 1988 y llegó a incluir 197 pacientes antes de ser suspendido en vista de los resultados del ECST y del NASCET. Con estos pacientes y con un seguimiento de 12 meses demostraba una reducción del riesgo relativo del 55% de sufrir un AIT en el grupo de pacientes operados, sin demostrar diferencia significativa en la tasa de ictus.

Recomendación 7. La endarterectomía carotidea ha demostrado ser superior al tratamiento con antiagregantes plaquetarios en los pacientes sintomáticos con estenosis carotídeas superiores al 70%, por lo que es la actitud terapéutica recomendada en este grupo de pacientes.

Recomendación 8: En el grupo de pacientes con estenosis carotídeas <30% se recomienda la administración de antiagregantes plaquetarios.

El método de medición de la estenosis carotídea ha sido un motivo de controversia en estos ensayos. Para calcular el grado de la estenosis en la angiografía, se debe comparar el lugar de máxima estenosis con un punto de referencia. El ECST usa el bulbo carotídeo como lugar de referencia. Esta medida sólo es estimativa, pues en la arteriografía no se ven los márgenes de la arteria. El NASCET usa la carótida interna distal como punto de referencia, pero tiene la paradoja de que ante estenosis carotídeas leves puede dar valores de estenosis negativos. Con ambos métodos se obtienen resultados diferentes, sobre todo ante estenosis leves y moderadas (24). Con respecto a estas diferencias, el ECST parece que sobrestima el grado de estenosis carotídea con respecto al NASCET. Revisando las angiografías de los pacientes del ECST, con los criterios del NASCET, un 48% de los pacientes serían excluídos del grupo con estenosis >70% (25,26). Esto podría explicar el porqué de la diferencia de los resultados obtenidos entre el grupo médico y quirúrgico del ECST, que fue menor que la diferencia obtenida entre ambos grupos en el NASCET.

A pesar de las diferencias en el diseño del ECST y del NASCET, de las distintas muestras de población y del método empleado en la medición de la estenosis carotídea, no hay diferencias significativas entre ambos ensayos y los resultados son similares y superponibles tanto para hombres como para mujeres. Esta similitud en los hallazgos sugiere que las conclusiones son fuertes y se pueden generalizar a la población (27).

La tasa de complicaciones operatorias de la endarterectomía carotídea debe oscilar alrededor del 5% (28). Una incidencia de complicaciones del 10% niega el beneficio de la cirugía, por lo que es recomendable la realización de auditorías periódicas independientes para valorar las tasas de morbi-mortalidad operatoria de los Servicios quirúrgicos (29).

Recomendación 9: Los Servicios de Cirugía Vascular deberían realizar auditorías periódicas para validar que las tasas de morbi-mortalidad, estén próximas o sean menores al 5%.

Para el grupo de pacientes con estenosis carotídeas comprendidas entre el 30-69%, ambos estudios han terminado el periodo de reclutamiento, y en la actualidad se está realizando el seguimiento de dicho grupo de pacientes. El ECST ha publicado sus resultados (30), que sugieren que la cirugía está contraindicada en los grupos de pacientes con estenosis entre el 30-49% y entre el 50-69% (este último grupo comprende las estenosis menores del 50% según las mediciones del NASCET). El NASCET está en periodo de seguimiento y sus resultados se están esperando para aclarar si existe beneficio en el grupo de pacientes con estenosis entre 50-69%. Además el NASCET está recogiendo información sobre la influencia de los diversos factores de riesgo en el beneficio de la cirugía en los distintos grupos de estenosis. Diversos estudios sugieren que la ulceración y la hemorragia intraplaca están relacionadas con alto riesgo de sufrir un ictus (20, 31, 32); aunque otros estudios no han encontrado relación e indican que las complicaciones de la placa de ateroma reflejan únicamente la severidad de la estenosis (33, 34). En el grupo de pacientes con estenosis moderadas será importante determinar si existen subgrupos de riesgo basados en la morfología y características patológicas de la placa de ateroma y que se puedan beneficiar de la endarterectomía carotidea.

La tasa de reestenosis carotídea puede oscilar, dependiendo de las series publicadas, entre el 5-24%. Sin embargo, en pocos de estos pacientes recidiva la clínica neurológica, siendo necesaria la cirugía en sólo un 5%. (35, 36). Pueden ocurrir dos tipos de reestenosis, las secundarias a hiperplasia intimal, que suelen aparecer en los dos primeros años, y las debidas a arteriosclerosis, que aparecen a partir del segundo año. Parece ser que las reestenosis sintomáticas suelen ser las reestenosis ateroscleróticas, y éstas ocurren mayoritariamente en pacientes con gran número de factores de riesgo asociados (37).

Un punto de controversia importante es cuándo realizar la endarterectomía carotidea tras haber sufrido un ictus. Existe el consenso generalizado de retrasar la cirugía de 4 a 6 semanas tras el ictus, aunque no existe ninguna evidencia científica para esta recomendación. Pero en pacientes con estenosis severas, el ictus puede reci-divar dentro del primer mes, como han demostrado el ECST y el NASCET (18, 19). Recientemente se ha publicado una revisión retrospectiva de un subgrupo de pacientes del NASCET con estenosis carotidea severa, a los que se realizó cirugía carotidea durante los tres primeros días tras un ictus leve, comparándolos con pacientes a los que se realizó la cirugía entre los días 33 y 117 después del ictus. La tasa de ictus postoperatoria fue de 4,8% en los pacientes con cirugía precoz y de 5,2% en el grupo con cirugía diferida, no encontrándose diferencia significativa entre los resultados de ambos grupos. (38).

Las primeras angioplastias (ATP) de la carótida interna se realizaron en pacientes con displasia fibromuscular (39). Desde entonces su realización se ha extendido a otras indicaciones, como estenosis carotídeas por radioterapia, reestenosis tras cirugía y arterioesclerosis carotídea. Los beneficios potenciales de la ATP son el evitar la anestesia general, corta estancia hospitalaria y la teórica reducción de la morbi-mortalidad de la cirugía. Sin embargo, la mayoría de los pacientes intervenidos de endarterectomía carotídea pueden ser operados bajo anestesia local y ser dados de alta en 36-48 horas, con unas tasas de morbi-mortalidad cercana al 3%.

Las complicaciones de este procedimiento incluyen la incapacidad de pasar la guía a través de la estenosis, la disección y trombosis de carótida interna (40), embolización cerebral provocando déficit neurológicos transitorios o permanentes, hematomas y dolor cervical (41), sin olvidar las complicaciones derivadas de la cateterización de la arteria femoral o humeral. No hay muchos datos disponibles sobre la permeabilidad a largo plazo de esta técnica y sobre su influencia en las tasas de supervivencia y libre de ictus de los pacientes. A pesar de sus potenciales ventajas y en vista de lo poco que sabemos, la ATP de la carótida interna se puede considerar en la actualidad una técnica experimental. Su realización no puede ser recomendada como alternativa a la endarterectomía carotídea, ni en estudios aleatorios. Sólo para grupos que realicen esta técnica en pacientes voluntarios, a la espera de auditar los resultados y dependiendo de éstos diseñar un ensayo clínico para compararla con la endarterectomía carotídea (42-45).

	NASCET	ECST
Seguimiento (años)	2	3
Grupo médico Pacientes Ictus seguimiento	331 26	323 16,8
Grupo quirúrgico Pacientes Morbimortalidad operatoria Ictus severo o muerte operatoria Ictus seguimiento	328 2,1 5,8 9	455 3,7 7,5 10,3
Reducción riesgo absoluto Reducción riesgo relativo	17 65	6,5 45

Recomendación 10: La angioplastia transluminal percutánea de la arteria carótida interna no ha demostrado ser superior al tratamiento quirúrgico. Su realización sólo puede ser recomendada a pacientes muy seleccionados.

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