Factores de riesgo y estrategias de prevención

El ictus constituye una entidad nosológica idealmente adecuada para la prevención (1). Tiene una alta prevalencia, supone una gran carga de enfermedad, tanto para el individuo como para su familia, un enorme coste económico para la sociedad y existen medidas de prevención efectivas.

Hay tres tipos de evidencia que sugieren que el ictus es, en principio, evitable :

Los programas de Salud Pública que pretenden la prevención de ictus pueden dividirse en dos grandes grupos (1):

Son factores inherentes al propio individuo, sin que existan posibilidades de alterarlos.

Desde el ya clásico estudio de Rochester (7, 8) se confirma que la mayor parte de los ictus suceden por encima de los 55 años. Entre 55 y 64 años su incidencia es de 277 nuevos casos anuales por 100.000 habitantes, llegando a 1786 casos en mayores de 75 años.

La incidencia de AIT (ataques isquémicos transito-rios) es de 1/6.000 sujetos en la población de 45 a 55 años, transformándose en 1/1.000 en mayores de 55 años (9).

En varones la incidencia de ictus es de 1,5 veces respecto a las mujeres, y su aparición, al igual que sucede con el resto de enfermedades cardiovasculares, se presenta más tempranamente en el sexo masculino. Pero en la séptima y octava décadas de la vida, las mujeres igualan en ictus a los hombres (10).

En el Estudio de Framingham (11) y otros más recientes (12) se confirmó que la raza negra tiene una mayor in-cidencia de enfermedad cerebrovascular (ECV) que la blanca; y existen grupos étnicos, como los japoneses, que tienen mucho mayor índice de lesiones intracraneales (5).

En el norte de China, la población mongólica, con una ingesta de sal de 30 gr / día, tienen la mayor tasa de fallecimiento por ictus del planeta (6).

Todos los factores descritos hasta ahora –factores con gran relevancia, especialmente la edad– son INMODIFICABLES en su mayor parte. Pero además se produce tal superposición de los mismos, que desconocemos si influyen como factores independientes (raciales, sexuales...) o conjuntamente, como factores ambientales de alimentación, tipo de vida, sociales, culturales,...

Considerado de forma consensuada es el más importante factor de riesgo de ictus tratable. Es un factor independiente, incluso de la edad.

Las cifras límite más aceptadas en la actualidad son 160 mm Hg de presión sistólica y 90 de diastólica. El riesgo relativo de los hipertensos es de 3-4 veces mayor que el soportado por los normotensos (1, 2). El riesgo aumenta proporcionalmente con las cifras de hipertensión, habiéndose demostrado la influencia de la hipertensión, tanto sistólica, como diastólica o combinadas (1). En el estudio de Framingham se ha demostrado que cuando se añade algún otro factor de riesgo (consumo de tabaco, diabetes, dislipemia, cardiopatía, soplo carotídeo asintomático, obesidad o consumo excesivo de alcohol) se produciría una potenciación exponencial: Pueden llegar a sufrir un infarto isquémico hasta el 80% de esa población, en los siguientes 10 años cuando se asocian tres o más de ellos (13).

Gorelick (1) estima que tratando la hipertensión arterial pueden prevenirse casi el 70% de los ictus. Es el factor de riesgo más prevalente, puesto que se asocia al 49,3% de los ictus. Una reducción de 10-12 mm de mercurio en la tensión sistólica o 5-6 mm en la diastólica consigue una disminución en la incidencia de ictus del 35% (14, 15, 16).

Ciertas observaciones personales sugieren que la hipertensión arterial no es un término absoluto sino propio de cada paciente. Asimismo, indican que una reducción discreta (17) de las cifras tensionales –incluso normales– del individuo, con muchos factores asociados, conseguiría igualmente una reducción de su tasa de ictus. Es una hipótesis pendiente de confirmación.

La OMS en sus documentos de 1989 y 93 (18,19) y el Documento Español de consenso (20), en sus recomendaciones últimas, así como las líneas guía del tratamiento de la hipertensión arterial publicadas recientemente (21, 22), aconsejan tratar todas las hipertensiones que superan 160 mm de mercurio de sistólica y 90 de diastólica. Pero los niveles óptimos de reducción de dicha tensión arterial para lograr la morbilidad cardiovascular mínima están aún por demostrar en el estudio en curso Hypertension Optimal Treatment (HOT) study (23). Estudios epidemiológicos recientes han demostrado una asociación importante entre el consumo de sal e hipertensión (6, 24, 25) La última recomendación importante en el campo de la hipertensión arterial se refiere a la reducción de la ingesta de sal, tanto más eficaz cuanto mayor es la presión arterial y más anciano el paciente (14, 24, 26).

Recomendación 1: La hipertensión arterial severa (>180 de sistólica y 105 de diastólica) debe recibir tratamiento específico que reduzca sus cifras por debajo de 160/90.

Recomendación 2: La hipertensión moderada, con otros (dos o más) factores asociados, debe ser igualmente tratada.

En la actualidad está reconocido como un factor de riesgo independiente para el ictus (27, 28, 29). Se ha demostrado como un factor de riesgo para ambos sexos, multiplicando por 1,5 el riesgo de ictus, respecto a los no fumadores (27, 30). El riesgo se incrementa con el número de cigarrillos consumidos y con el tiempo de persistencia en el hábito. Sin embargo, han de transcurrir al menos 2-3 años tras la supresión de la costumbre de fumar para que desaparezca su influencia como factor de riesgo (31).

El consumo de tabaco es la principal causa de morbimortalidad prematura y evitable, atribuyéndosele anualmente en España –a finales de los ochenta– 11.326 muertes por cardiopatía isquémica y 6.056 por enfermedad cerebrovascular (32).

Factor de riesgo independiente para el infarto isquémico secundario a la enfermedad de los troncos arteriales, pero de significado incierto en otros tipos de infarto (18, 33). En el estudio de Framingham (33) su importancia como factor de riesgo es mucho mayor en mujeres ancianas.

Existe una coincidencia progresiva entre los distintos grupos de estudio acerca de la influencia de los niveles de lípidos en sangre y el ictus isquémico (34). Parece que su influencia es desigual dependiendo de los grupos raciales o étnicos. Se estima que la hipercolesterolemia puede ser responsable de un 20% de los ictus en blancos, con niveles de colesterol >220 mg/dl (35). Donde mejor se ha establecido su relación con el ictus es en el causado por enfermedad arterial extracraneal.

El papel del alcohol como factor de riesgo vascular no está bien definido (36).

Han aparecido en 1997 las «Directrices médicas sobre consumo de alcohol: Evidencias científicas» (37) en las cuales el consumo moderado de alcohol <30 gr/día –de manera especial en forma de vino tinto– tiene un efecto beneficioso al elevar el HDL colesterol, además de reducir la agregación plaquetaria y aumentar la capacidad antioxidante del suero.

Varios estudios han reseñado un incremento del riesgo de ictus, de unas 5 veces, en las mujeres que toman anticonceptivos (38, 39). El incremento de riesgo se produce sobre todo en mujeres que superan los 35 años, en especial si han fumado o tienen otros factores de riesgo cardiovascular. Aunque no existen estudios prospectivos aleatorios, parece que el uso discontinuo de los mismos disminuye el riesgo de ictus (40).

Tampoco está establecida su influencia, aunque quizá la ejerza a través de otros factores de riesgo, ya que las personas obesas tienen cifras más elevadas de tensión arterial, glucemia o colesterol.

No existe una clara relación entre ejercicio físico y reducción de ictus. Parece que el ejercicio físico proporciona mejor tolerancia a la glucosa, aumenta los niveles de HDL colesterol, mejora el control de la hipertensión arterial y controla la obesidad (6).El consumo de cigarrillos y de alcohol, la diabetes, los niveles lipídicos altos, la obesidad, los anticonceptivos orales y la vida sedentaria son factores que –aunque no han demostrado una influencia directa sobre la enfermedad cerebro vascular– tienen gran importancia en el desarrollo de la enfermedad aterosclerótica y, por tanto, de la estenosis carotídea.

Recomendación 3: La eliminación o reducción de factores de riesgo vascular está recomendada por su influencia sobre la enfermedad cerebro-vascular extracraneal, además del beneficio demostrado sobre la cardiopatía coronaria y patología isquémica de los miembros inferiores.

El infarto cerebral embólico de origen cardiaco supone entre el 15 y 20% de los infartos cerebrales y su tasa de recurrencia es muy superior al de otros tipo de enfermedad vascular cerebral.

La estenosis mitral es la valvulopatía más embolígena con una incidencia de embolismo de 3,7-4,5% por año (41), mientras que la insuficiencia mitral produce la mitad, 1,9% anual. Cuando se asocia la fibrilación auricular se multiplica por 3 a 7 el riesgo embolígeno (42). Tras la aparición de la fibrilación auricular el primer accidente embólico ocurre –con la mayor frecuencia– dentro del primer mes, en un tercio de los casos (43).

A pesar de que no existen estudios prospectivos aleatorios que lo prueben, la experiencia clínica acumula-da proporcionaba una altísima incidencia de episodios embólicos en pacientes no anticoagulados, manteniéndose, por tanto, una ya larga trayectoria mundial de anticoagulación (9).

Recomendación 4: En las cardiopatías valvulares asociadas a fibrilación auricular o que ya han producido un episodio embólico, la prevención de episodios embolígenos ha de hacerse con dicumarínicos orales a largo plazo, debiendo mantenerse un INR de 2,5 a 4 (anticoagulación alta).

Su prevalencia se incrementa con la edad: entre 40 y 65 años es menor del 1% , desde 65 a 74 años alcanza el 2-3% y en los mayores de 75 años llega al 5-10% (13,44).

Produce, anualmente, entre 6 y 7% de embolismo sistémico anual. Después de un primer episodio embólico, el riesgo de recurrencia precoz es del 13% o mayor (45). La incidencia anual de ictus clínico –en los distintos estudios prospectivos aleatorios cooperativos (46)- oscila entre 3,0 y 8,3% (47). Además del riesgo de ictus clínico se asocia a un elevado número de infartos cerebrales silentes – 13 a 35%– detectados en la TAC (48).

Ha podido demostrarse, también, que la fibrilación auricular aislada comporta un bajo riesgo de ictus, especialmente en pacientes jóvenes.

	<60 años	60-75 años	>75 años
Bajo riesgo	No prevención	Antiagregantes	Anticoagulantes? INR 2-3
Alto riesgo (>2 factores)	Anticoagulantes	Anticoagulantes	Anticoagulantes? INR 2-3

Pueden identificarse subgrupos de alto y bajo riesgo. Para la estratificación de dichos grupos se han considerado, además de la edad, cinco factores de riesgo independientes que influyen decisivamente ejerciendo un efecto multiplicador (49):

Tres son clínicos: Hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva o embolismo anterior.

Dos ecocardiográficos: Dilatación de aurícula izquierda o disfunción de ventrículo izquierdo.

En la FANV aislada, sin factores asociados, el riesgo de embolismo es menor del 1% anual; con uno o dos factores asociados llega al 6% , y alcanza hasta un 18,6% si el número de factores asociados es tres o más (49). En cinco estudios de FANV se encontró que los anticoagulantes son más efectivos que los antiagregantes en la prevención del ictus (hasta un 50%) y consideran de alto riesgo a los pacientes que asocian a la FANV mas de dos de los factores referidos.

Recomendación 5: A los pacientes con FANV incluidos en los grupos de alto riesgo y menores de 75 años, se aconseja profilaxis mediante anticoagulantes orales, manteniendo niveles de anticoagulación de tiempo de protrombina de 1,2-1,5 o INR entre 2 y 3.

Sin embargo, en los pacientes mayores de 75 años, con FANV, el método de prevención no está claro. La tendencia actual, cuando además se añaden factores de riesgo, es utilizar la anticoagulación «ajustada» con controles frecuentes (mensuales) con el fin de mantener un INR entre 2 y 3 (50-54).

No existe indicación de usar, de forma sistemática, antiagregantes en la prevención primaria, ya que no han demostrado su eficacia (55).

Recomendación 6: Deben usarse antiagregantes plaquetarios en pacientes mayores de 65 años con FANV o en el grupo de alto riesgo con contraindicación para anticoagulantes orales (56).

Se ha demostrado,en estudios diversos, que tanto la aspirina como la Ticlopidina (56, 57, 58) como el Triflusal (59) pueden ser efectivos.

Fundamentalmente, influyen aquellos factores que determinan hiperviscosidad sanguínea, como son el hematocrito elevado, la hiperfibrinogenemia o la existencia de paraproteinas (50), marcando una especial tendencia a las recidivas. No está demostrada su influencia.

Aunque AIT o ictus son manifestaciones de la en-fermedad cerebro-vascular, los hemos incluido también como factores de riesgo ya que los pacientes que han sufrido un episodio isquémico cerebral continúan después expuestos a riesgo alto de nuevos episodios de recurrencia de ACV u otros cardiovasculares.

Según diversos estudios de población (ver Tabla II) los riesgos de sufrir un ictus durante el mes siguiente al AIT se eleva al 4-8% (60), en el primer año llega hasta 10-12% de casos, manteniéndose después un índice anual de 5%. La amaurosis fugax como AIT del territorio carotídeo se comporta más benignamente que el propio AIT hemisférico (61).La supervivencia a los 5 años es únicamente del 50-55% (62), constituyéndose el AIT en un indicador importante de enfermedad cardiaca severa.

Fields (63) considera que cuando se asocia esta sintomatología y una estenosis del territorio carotídeo, «la mayor parte de los ictus establecidos tienen una historia de AIT o episodios de recuperación incompleta. En la isquemia cerebral del territorio carotídeo que acaba en hemiplejía, los AIT casi invariablemente afectaban al mismo territorio y deberían haber sido reconocidos como signos de alarma de una catástrofe potencial» (63).

El ictus establecido hace poco o no invalidante tiene un riesgo subsiguiente de repetición de nuevo ictus entre 6 y 9% anual,algo mayor que los AIT, alcanzando una tasa –a los 5 años– próxima al 40%. Del mismo modo, la mortalidad a los 5 años puede alcanzar al 50% de los pacientes (64).

Casos especiales los constituyen los AIT crecientes o el ictus en evolución con morbilidad muy superior, que requiere con frecuencia actuaciones de urgencia tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico (65).

Población general Hass 1980 (66) Dyken 1984 (67)		1%	6-7%
Lesiones Asintomáticas Colgan 1985 (68) Chambers 1986 (69) Shanick 1992 (70)		2-3%	9-16%
AIT Estudio TASS 1989 (57) Dennis 1990 (62) Guías AIT Feinberg 1994 (60) Guía EA Car Moore 1995 (71)	10-12%	4,6-7%	30-36%
Ictus previo Estudio CATS 1989 (58) Guía EA Car Moore 1995 (71) Quiñones-Baldrich 1995 (72)		6-9%	30-40%

Al igual que sucede con AIT o Ictus previo, resulta difícil incluir la estenosis carotídea como factor de riesgo, ya que la estenosis arterial constituye más bien una lesión causal de la patología que nos ocupa, manifestación de una enfermedad generalizada que es la aterosclerosis. La aparición de soplos cervicales se hizo sinónimo, en tiempos pasados, de la existencia de estenosis asintomáticas, habiéndose demostrado después una escasa correlación entre ambos.

:A pesar de no ser un buen indicador de estenosis carotídea, sin embargo, no debe menospreciarse como un signo sin importancia (73, 74). Es además un marcador importante de enfermedad aterosclerótica avanzada, que se asocia con un elevado riesgo de fallecimiento, infarto de miocardio e ictus, aunque éste no corresponda siempre al hemicerebro homolateral (27). El Grupo de Consenso para ACST (75) refiere que la incidencia de fallecimientos por infarto de miocardio era 3 o 4 veces mayor en estos pacientes que la debida a ictus, (76). Tal vez representa, para estos pacientes, «una oportunidad única para que se investiguen sus corazones y, si es necesario, se traten» (77).

Estenosis superiores al 70% (75% para otros autores) comportan un riesgo de ictus entre 2-5% en el primer año (71,74). De éstos, cuatro quintos desarrollan el ACV como primer síntoma, sin sintomatología previa de alarma. En estenosis del 90% , el riesgo de ictus se eleva al 4% anual (78). Dos estudios prospectivos (73, 79) encontraron que las estenosis superiores al 80% (80-99%) comportaban un riesgo de ictus del 20,6% anual, muy superior al referido anteriormente.

Tanto la angiografía como el dúplex no resultan buenos métodos de diagnóstico para detectar ulceraciones ateromatosas carotídeas, por su baja sensibilidad (80). El estudio prospectivo de Comerota (80) para el diagnóstico preoperatorio de úlceras ateromatosas carotídeas demuestra que tanto la angiografia como el Eco-doppler –a pesar de su baja sensibilidad– tienen una alta especificidad (92% para la angiografía), de manera que, cuando se observa una ulceración en la imagen angiográfica preoperatoria, existe una muy elevada correspondencia (92%) con los hallazgos anatomopatológicos.

La existencia de ulceración angiográfica ha sido descrita, en diversos estudios, como importante factor de riesgo tanto para la aparición de ictus en su historia natural, como de accidentes operatorios en el momento de la cirugía (81, 82).

Según el trabajo prospectivo de Bock (73), en la exploración dúplex la existencia de una placa anecogénica o heterogénea carotídea comporta un riesgo de ictus, doble que en las placas ecogénicas. Y en la TAC cerebral aparecen infartos cerebrales, incluidos los silentes, en el 36% de aquéllas en contraposición al 6% de las ecogénicas.

Por tanto, hasta el momento actual sólo tenemos evidencia mediante estudios prospectivos aleatorios de que el factor pronóstico evolutivo más importante, tanto para las estenosis asintomáticas como para las sintomáticas, es el porcentaje de la estenosis carotídea.

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