Diagnóstico
Jorge Juan Samsó
Introducción
Antes de revisar los diferentes métodos de diagnóstico vascular invasivos y no invasivos, en relación a la circulación cerebral, es importante analizar los diferentes problemas metodológicos basados en su aplicación.
El estudio comparativo de estas técnicas se basa en su correspondencia con la angiografía de contraste; ahora bien es improbable una buena correlación entre dos métodos basados en diferentes principios físicos. La angiografía utiliza criterios anatómicos (la medición del diámetro transverso de la luz de la arteria). El Doppler y la Angioresonancia, criterios fisiológicos (detección de la velocidad de flujo) que variarán no sólo por el calibre del vaso sino, además, por el gasto cardíaco y la resistencia periférica.
En el caso de los ultrasonidos, las mediciones estarán modificadas en función de la morfología de las lesiones (1) (longitud y simetría), independientemente de su grado de estenosis. El hecho de ser una técnica explorador dependiente, así como las diferentes características técnicas de los equipos utilizados, son variables que pueden alterar los resultados obtenidos.
En el caso de la angiografía, la proyección utilizada puede no ser la adecuada para la correcta visualización de las lesiones estenosantes. La angiografía presenta diferencias intraobservador e interobservador (2, 3); asimismo, tiende a infravalorar la importancia de las estenosis, no existiendo una correlación absoluta con los hallazgos quirúrgicos (4).
En conclusión, cabe señalar que todas las técnicas, tanto invasivas como no invasivas, adolecen de defectos metodológicos que limitan su validación. En el momento actual, sólo la anatomía patológica de las lesiones carotídeas aporta los parámetros de información absolutos de dicha patología.
Técnicas oculopletismográficas
Son técnicas consideradas como históricas que, actualmente, se hallan en desuso. Las variaciones de volumen del globo ocular y su simetría, se han utilizado como técnica de estudio en la hemodinámica carotídea, en dos modalidades: la oculopletismografía de Kartchner (5, 6), que estudiaba el retraso temporal de las curvas pletismográficas oculares, y la de Gee (7, 8, 9), que trataba de medir los cambios de presión de la arteria central de la retina. Una variante es la fotopletismografía supraorbitaria, que valoraba los cambios de amplitud de las curvas de la región supraorbitaria con la compresión de las diferentes ramas de la carótida interna y carótida primitiva.
El conjunto de técnicas oculopletismográficas se asociaba al fonoangiograma cervical, a fin de precisar el orígen extracraneal de la enfermedad carotídea.
Si bien en un pricipio se pensó que estas técnicas aportarían información valiosa de la hemodinámica carotídea, en el momento actual se hallan en desuso, debido a la dificultad en su instrumentación así como a su limitada sensibilidad, sobre todo en presencia de patología bilateral (10).
Doppler continuo
Se trata de una exploración histórica que tiene aún validez. Introducida en el estudio de troncos supra-aórticos por Planiol y Pourcelot (11, 12), fue desarrollada ulteriormente por Reggi (13), Franceschi (14) y Arbeille (15). La sencillez, rapidez y el bajo coste de su instrumentación originaron una gran difusión de la misma.
Con todo, debe precisarse que la principal dificultad de la exploración radica en su ejecución, ya que es la más subjetiva de las exploraciones empleadas en el estudio no invasivo de los troncos supraaórticos, siendo necesario un gran entrenamiento para obtener resultados reproductibles y fiables.
La alta energía del Doppler continuo, el no interferir la frecuencia de pulsación emitida con la recibida como en el Doppler pulsado (efecto «aliasing»), así como la comodidad de manejo de un transductor tipo lápiz son sus principales ventajas. El gran inconveniente es que debe detectarse un vaso que no se ve y que por tanto no es posible conocer el ángulo de incidencia de los ultrasonidos con el mismo. Todo ello hace que la exploración tenga un marcado carácter cualitativo.
En el momento actual, algunos autores con experiencia en su manejo la asocian al Eco-Doppler en la exploración de los troncos supra-aórticos.
Angiografia ultrasónica
Se trataría del primer método de sistema de imagen basado en el Doppler pulsado. Fue descrito por Hockanson en 1971 (16) y desarrollado por Barnes (17). La técnica permite obtener un mapa de velocidades de los ejes carotídeos que recuerda groseramente a la angiografía convencional. La asociación al análisis espectral permite dotar a la técnica de una mejor sensibilidad.
Tras la introducción del Eco-Doppler, la técnica se halla actualmente en desuso.
Recomendación 1: Las técnicas oculopletismográficas tienen sólo un interés histórico hallándose en desuso. El Doppler continuo y la angiografía ultrasónica son técnicas asimismo históricas que pueden utilizarse asociadas al Eco-Doppler.
Eco-Doppler (Dúplex)
Constituye la combinación de la ecografía modo B a tiempo real con el análisis espectral obtenido median-te efecto Doppler. Esta técnica fue inicialmente descrita por Barber, del grupo de Strandness en 1974 (18). Los primeros estudios clínicos detallados fueron aportados por Phillips en 1978 (19). Desde entonces la mejoría técnica en la calidad de los instrumentos ha sido constante, por lo que dicha técnica se ha convertido en la exploración princeps en el estudio no invasivo de los troncos supra-aórticos. Se debe fundamentalmente a Strandness (20) el establecimiento de los criterios ultrasonográficos basados en el análisis espectral que definen los distintos grados de la estenosis carotídea
El Duplex logra la visualización del vaso explorado, aportando detalles acerca de la morfología del mismo; por otra parte permite la colocación precisa del volumen de muestra a analizar del Doppler pulsado en el sitio que se desea estudiar, pudiéndose conocer el ángulo de incidencia; ello posibilita el cálculo de la velocidad de flujo, dato que se correlaciona con la situación hemodinámica objeto del estudio.
En los últimos años se han producido considerables avances en el sistema. La introducción del Doppler Color ha permitido obtener una imagen de relleno del vaso que logra discernir la interfase de la pared, mejorando la visualización del contorno y morfología de la placa, aportando asimismo información acerca de la direccionalidad de flujo.
Recomendación 2: Dado su carácter no invasivo y reproducible, así como su bajo coste, el Eco-Doppler constituye la exploración básica en los casos de déficits neurológicos hemisféricos reversibles o recuperables, a fin de valorar el grado de permeabilidad de los vasos extracraneales.
El Colour Velocity Imaging (CVI) permite establecer cálculos directos del flujo de un vaso de forma percutánea. Su aplicación y utilidad se encuentra en fase experimental. El Power Doppler permite una mejor optimización de la señal Doppler, consiguiendo un notable incremento de la señal de relleno, perdiéndose información acerca de la direccionalidad y velocidad de flujo; sería el equivalente a la información suministrada por el medio de contraste en la angiografía.
Recientemente, la introducción de medios de contraste por vía endovenosa, utilizando microburbujas, ha permitido conseguir una importante potenciación de la señal Doppler. Su utilidad parece interesante en determinados casos de la exploración que nos ocupa, como el diagnóstico de oclusiones de carótida interna, así como la insonación de arterias con placas calcificadas o sujetos con mala penetración a los ultrasonidos. Finalmente, la introducción de la Ecografía tridimensional, aún en fase experimental, puede aportar una cierta facilidad de realización y comprensión de una exploración ciertamente compleja y explorador dependiente.
Todo este conjunto de mejoras técnicas han permitido una mayor fiabilidad de la exploración. Recientes estudios indican que el color ha mejorado hasta un 90% (21, 22) la sensibilidad en detectar las oclusiones de la carótida interna, lo cual mejora las sensibilidades obtenidas con el Duplex convencional, comprendidas entre 80% al 85%. (23, 24). Queda por determinar la utilidad del Power Doppler y el contraste en la mejoría de estos resultados.
Recomendación 3: Las mejoras técnicas en relación al Eco-Doppler, tales como el Power Doppler, el Eco-contraste ev o la Ecografía tridimensional se hallan en la actualidad en fase de validación.
En el momento actual el examen de superficie de la placa no permite establecer de forma fiable el diagnóstico de ulceración (25). La introducción de técnicas de tratamiento de imagen puede, quizá en un futuro, aportar una mayor información en este sentido. El Eco-Doppler aporta información acerca de la morfología de la placa, la cual se correlaciona con la histología de la misma; en lo que hace referencia a la presencia de hemorragia intraplaca responsable de las placas anecogénicas, la sensibilidad se halla entre el 72 al 74% con especificidades entre del 79% al 80% (26, 27). La repercusión clínica de la morfología de la placa se halla en fase de estudio, si bien parece inducirse que ésta sería mayor en relación inversa a su grado de ecogenicidad (27).
La sensibilidad y especificidad del Eco-Doppler, utilizando análisis espectral en relación al diagnóstico de estenosis de carótida interna iguales o superiores al 50%, es del 90% y 95% respectivamente (23, 24). Los criterios de análisis espectral más utilizados son los propuestos por la Universidad de Washington, que clasifica la carótida interna en 6 grupos: normal, estenosis entre el 1 al 15%, estenosis entre el 16% al 49%, estenosis entre el 50 al 79%, estenosis entre el 80% al 99% y oclusiones. Los criterios angiográficos utilizados comparan el diámetro de máxima estenosis con el del bulbo carotídeo (20). Dichos criterios se correlacionan con los del ECST (28).
El North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) refiere un beneficio sustancial de la endarterectomía carotídea en el tratamiento de los pacientes con estenosis carotídea sintomática superior al 70% (29). Cabe señalar que el NASCET calcula la estenosis de carótida interna usando como referencia el diámetro de la carótida interna postbulbar. Ello hace que los criterios de la Universidad de Washington no sean directamente aplicables a los del NASCET. Se han realizado estudios retrospectivos para determinar la validez de los ratios entre el máximo pico de velocidad sistólica de la carótida interna y de la carótida primiti-va antes de la bifurcación. Se ha observado que ratios iguales o superiores a 4 se correlacionan con estenosis de carótida interna superiores al 70% del NASCET, con una sensibilidad del 91%, una especificidad del 87%, un valor de predicción positiva del 76%, un valor de predicción negativa del 96% y una fiabilidad global del 88% (30). Estas observaciones fueron confirmadas por un estudio prospectivo efectuado por la Universidad de Washington (20).
Recientemente, el Asymptomatic Carotid Atherosclesclerosis Study (ACAS) informó acerca de la reducción en el riesgo de desarrollar un ictus ipsilateral en aquellos pacientes portadores de una estenosis asintomática de carótida interna superior al 60% sometidos a endarterectomía carotídea (31). El sistema de medición en la valoración de la estenosis carotídea es el mismo que el utilizado en el NASCET (32). Moneta establece unos valores del ratio entre la máxima velocidad de la carótida interna y de la carótida común de 3.2 para la detección de estos pacientes, con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 86% (33).
Diversos autores han propuesto cifras en valores absolutos de velocidad sistólica y diastólica de la carótida interna para identificar estenosis superiores al 70% (36) o 60% (33). Aunque la sensibilidad para éstos es superior a la utilización de los mencionados ratios, estos resultados son difíciles de reproducir en los distintos Laboratorios de Diagnóstico Vascular a causa de la variación de parámetros debida a la utilización de distintos equipos y diferentes exploradores. En conclusión, el Eco-Doppler y Eco-Doppler Color puede diagnosticar con sensibilidad y especificidad superior al 90% el grado de estenosis. Ayuda a la categorización de la placa. No puede detectar lesiones en tandem. Es explorador dependiente.
Recomendación 4: La gradación de la lesión carotídea debería seguir los parámetros espectrales propuestos por la Universidad de Washington, que la divide en 6 grupos: normal, del 1-15%, 16-49%, 50-79%, 80-99% y oclusiones.
Recomendación 5: Otros métodos de medición utilizados por algunos autores constituyen la relación entre el pico de velocidad sistólica de la carótida interna y la carótida primitiva. Cifras entre 3 y 4 equivalen a estenosis superiores al 70%.
Recomendación 6: Todos los Laboratorios de diagnóstico Vascular deberían efectuar valoraciones de sus propios resultados.
Doppler Transcraneal (DTC)
El Doppler transcraneal utiliza diferentes vías de penetración a través del cráneo, tales como la escama del temporal, la fosa orbitaria o el foramen magnum. Permite la detección de distintas arterias cerebrales, en especial la cerebral media, así como otras ramas del polígono de Willis (34, 35).
Entre sus aplicaciones más importantes cabe señalar el seguimiento de las hemorragias subaracnoideas, permitiendo la detección del espasmo antes del deterioro del paciente (36).
En los casos de ictus, el Doppler transcraneal permite la monitorización de un posible síndrome de reperfusión cerebral durante la primera semana del mismo (37, 38).
El Doppler transcraneal ha sido utilizado en el estudio de las vías de compensación del polígono de Willis (35), asociando diferentes maniobras de compresión de las arterias del cuello. Ha sido utilizado, asimismo, en la valoración del Síndrome del robo de subclavia, observando las variaciones de flujo del tronco basilar asociado a diferentes maniobras de hiperemia.
Otra de sus aplicaciones ha sido el estudio de la reactividad de la circulación cerebral a la inhalación de CO2 y la administración de acetazolamida. Durante la cirugía carotídea, el Doppler transcraneal ha sido utilizado como método de monitorización del clampage carotídeo, así como en la detección de microembolias cerebrales durante la intervención y en el postoperatorio inmediato (36).
En conclusión cabe señalar que el DTC permite un estudio hemodinámico de las arterias del polígono de Willis así como de sus ramas principales.
Recomendación 7: El Doppler transcraneal se puede utilizar para obtener información complementaria en hemorragias subaracnoideas, síndromes de reperfusión cerebral, detección de microembolias, repercusión intracraneal del Síndrome de robo de subclavia y monitorización de los pacientes con patología carotídea, en especial durante la cirugía.
Tomografia Computarizada (TC)
La TC permite, en primer lugar, asegurar que el proceso es realmente una enfermedad vascular cerebral aguda (EVCA) al establecer el diagnóstico diferencial con otras lesiones intracraneales, como abscesos, tumores, etc. Además, dentro de las EVCA, identifica su carácter isquémico o hemorrágico(39).
Las lesiones isquémicas se traducen como imágenes de hipodensidad focal única o múltiple. No obstante, pueden no aparecer hasta el tercer día. En estos casos deberá repetirse la exploración pasado este tiempo. En las primeras 24 horas pueden aparecer signos precoces de infarto, tales como efecto de masa o borramiento de estructuras: no obstante la TC puede ser normal.
La hemorragia intracraneal produce una imagen hiperdensa desde el inicio del proceso. Dicha hemorragia puede aparecer en el espacio subaracnoideo, intraparenquimatoso o intraventricular (39).
La introducción de la TC helicoidal (40) permite realizar estudios con contraste de la región carotídea en un plazo razonablemente corto de tiempo. La aplicación de técnicas informáticas ha posibilitado la obtención de imágenes de la bifurcación carotídea. Son pocos los estudios de correlación de estos hallazgos con la angiografía. Marks (41) obtuvo en un grupo de 28 pacientes una sensibilidad global del 89% en las lesiones de la carótida interna; no obstante, registró fallos al tratar de identificar correctamente los distintos grados de estenosis. La TC con contraste identificó correctamente la totalidad de las oclusiones de carótida interna.
Los inconvenientes de esta técnica son varios: el utilizar radiaciones ionizantes, el necesitar dosis relativamente altas de contraste, las pequeñas dimensiones del campo a estudiar (unos 6 cm.) y los artefactos intro-ducidos por las calcificaciones arteriales, en particular cuando son circunferenciales. Entre las ventajas sobre la Angioresonancia (ARM) destacamos que sus imágenes sufren una menor alteración por efecto de las turbulencias de flujo, así como también una mejor resolución espacial, permitiendo identificar mejor los detalles de superficie de la placa.
En conclusión, la TC permite realizar un estudio del parénquima cerebral al objeto de determinar zonas de infarto secundarias a la isquemia. Presenta dos inconvenientes: por una parte no define la extensión del infarto hasta pasados varios días y las estructuras de la fosa posterior se visualizan con dificultad, imposibilitando la localización de zonas de isquemia, en particular del tronco cerebral. A pesar de ello la TC define con precisión e inmediatez la presencia de hemorragia (zonas hiperdensas) o de infarto hemorrágico. Puede asimismo, identificar tumores, anormalidades arteriales y trombosis de senos sagitales.
Recomendación 8: Se debería practicar una TC craneal a todo paciente con un déficit neurológico focal agudo. Eventualmente una segunda TC puede apor-tar mayor información sobre la distribución del infarto, mecanismo de producción y pronóstico del mismo. La angiografía basada en el tratamiento informático de las imágenes de TC carotídeo precisa de un mayor número de ensayos clínicos para verificar su validación.
Resonancia Magnética (RM)
La RM posee una alta definición morfológica y proporciona gran precocidad en la detección de anomalías del parénquima cerebral. Los cambios de señal permiten visualizar isquemias, hemorragias y cavidades, evidenciar la permeabilidad de los vasos y apreciar la existencia de malformaciones vasculares. El uso de contraste paramagnético permite conocer la situación en que se halla la barrera hematoencefálica (39).
La isquemia puede ser detectada desde la primera hora del ictus. Identifica las áreas isquémicas de pequeño tamaño, por lo que resulta muy útil tanto en los infartos de fosa posterior como en los lacunares. Permite la visualización de los infartos del tronco cerebral (39).
En cuanto a las hemorragias, éstas son de diagnóstico inmediato. La hemorragia subaracnoidea muestra aumento de señal en el espacio subaracnoideo en la fase aguda. La RM ayuda en la localización de aneurismas (39).
La RM tiene también limitaciones: pacientes portadores de marcapasos, clips metálicos, prótesis dentarias metálicas, así como los pacientes conectados a equipos de soporte metálico. Además, su prolongado tiempo de estudio dificulta su uso en pacientes no colaboradores o con claustrofobia.
La angiografía por resonancia magnética (Angio-RM) es una técnica de desarrollo reciente que aporta información en el estudio de la estenosis carotídea. La angio-RM no es análoga a la angiografía de contraste. La «angiografía» por RM es generada a través de la reconstrucción por ordenador, derivada de la información suministrada por el flujo sanguíneo y no directamente de las imágenes de luz del vaso (42). Pese a ello, su apariencia es la de una angiografía de contraste.
La creación de una imagen mediante ARM requiere la aplicación de un gradiente de pulsos de energía de radiofrecuencia sobre una área anatómica que posea un campo magnético. En respuesta a estos pulsos los tejidos emiten radioseñales que pueden ser recogidas y decodificadas por ordenador hasta generar una imagen.
En el campo que nos ocupa, existen dos técnicas utilizadas: la de dos dimensiones y la de tres dimensiones «time-of-flight» (2D y 3D TOF). Ambas tienen ventajas e inconvenientes. La 3D TOF tiene una elevada relación señal/ruido, permitiendo secciones muy finas, con lo que se muestran mejor los detalles. Permite, en teoría, una mejor identificación de los pequeños vasos así como la presencia de irregularidades o ulceración, si bien sus imágenes no pueden competir con las de la angiografía de contraste (43). El volumen de adquisición del 3D TOF es reducido, ello dificulta el estudio de áreas extensas, finalmente el TOF es poco sensible a áreas de bajo flujo.
La 2D TOF está poco influida por flujos con poco débito, es rápida y es la que mejor cubre volúmenes extensos de tejidos.
Así podría decirse que los estudios con ARM carotídeo se realizan inicialmente con 2D TOF, reservándose el 3D TOF para la obtención de detalles adicionales en áreas seleccionadas.
Existen numerosos problemas con el ARM. Un 20% de los estudios contienen artefactos; no obstante, en ocasiones estudios subóptimos pueden suministrar una adecuada información de la bifurcación carotídea.
El ARM es más sensible en áreas de flujo laminar perpendiculares al plano de imagen. Por ello, esta técnica tiende a sobreestimar las lesiones que presentan flujo turbulento o en aquellos casos en que los vasos presenten tortuosidades o bucles (44, 45).
Son pocos aún los estudios de correlación entre la angiografía y el ARM en el estudio de la carótida interna. Huston (46) halla una correlación del 85% en estenosis superiores al 70%. El mayor problema radica en la baja especificidad de los resultados 75%. Otro problema adicional se plantea en el caso de trombosis recientes de carótida interna, que no siempre pueden ser detectadas por el ARM (45).
El ARM se ha revelado como un excelente método para el diagnóstico de aneurismas intracerebrales, con un 95% de sensibilidad en relación a la angiografía (47).
En conclusión, la imagen obtenida por RM posee ventajas sobre el TC sobre todo por la visualización de la fosa posterior. Además, define con mayor nitidez los infartos del tronco cerebral, infartos lacunares e incluso los cambios degenerativos.
En relación a los procesos isquémicos, la principal ventaja es la detección precoz de los mismos al permitir observar los cambios producidos de forma casi inmediata.
Recomendación 9: La práctica de la RM es recomendable en los casos de duda diagnóstica ante la diferenciación de un ictus isquémico o hemorrágico al objeto de establecer un tratamiento precoz. Asimismo, estará indicada en el estudio de los síndromes lacunares, estudio de la fosa posterior y en la detección de hemorragias subaracnoideas, aneurismas y malformaciones vasculares.
Duplex asociado a ARM en el Diagnóstico de Lesiones Carotídeas
Recientemente, varios autores han sugerido que la asociación de estas dos técnicas puede reemplazar a la angiografía en el estudio de la enfermedad carotídea extracraneal.(46, 48-50). Polak refiere una sensibilidad del 99% con la angiografía, utilizando ambas técnicas; sin embargo, estos resultados han sido criticados debido a que no existió una valoración independiente de las angiografías por un radiólogo. Otros estudios obtienen errores en la clasificación entre uno y otro método en el cálculo del grado de estenosis, lo que haría necesaria la angiografía casi en el mismo porcentaje de casos que si se utilizaran aisladamente uno u otro método. El coste económico adicional difícilmente justificaría la práctica de dos o tres exploraciones por paciente (50).
Recomendación 10: La posibilidad de practicar MR y ARM en una sola exploración hace que, en los casos en los que exista coincidencia con el Eco-Doppler, se puedan obviar la práctica de TC y angiografía convencional.
Angiografia
La moderna era de la Angiografía comienza con Seldinger (51). Si bien se trata de una exploración invasiva, la utilización de contrastes no iónicos, la introducción de técnicas de sustracción digital, así como el empleo de guías y catéteres de menor calibre, han permitido la realización de la exploración con un menor riesgo para el paciente.
Un avance importante ha sido el sistema helicoidal, que permite una exploración multiplanar de los vasos cervicales, lo que hace posible un mejor estudio de los mismos (52). Durante un tiempo se pensó que la vía venosa podría minimizar los riesgos de la exploración, ofreciendo imágenes adecuadas (53, 54). No obstante, en el momento actual se desaconseja esta vía al no poder garantizar una exploración de calidad en un porcentaje significativo de casos (55).
La principal ventaja de la angiografía es la de suministrar imágenes precisas y extensas de la morfología de los vasos en su trayecto extra e intracraneal. Ello permite explorar directamente la región proximal de los troncos supra-aórticos, las bifurcaciones carotídeas, así como el sifón carotídeo y los vasos intracerebrales (52). Permitiría, el estudio de superficie de la placa de ateroma, pudiendo establecer el diagnóstico de ulceración de la misma (56). Debido a todo ello, la angiografía ha sido considerada como el patrón de referencia de las restantes exploraciones y el parámetro en que se han basado los ensayos prospectivos de cirugía carotídea NASCET (29) y ECST (28). Como exploración invasiva, la angiografía comporta riesgos, que aumentan en proporción de 3 a 1 en caso de que la exploración no sea realizada o supervisada por personal experimentado. En un estudio retrospectivo de 8 ensayos y prospectivo de 7 se concluye que la incidencia de déficit neurológico permanente tras la angiografía es del 1% en pacientes con enfermedad cerebrovascular sintomática (56).
El efecto de la selección previa de los pacientes con Eco-Doppler ha incrementado porcentualmente la tasa de complicaciones de la angiografía. Un estudio prospectivo reciente eleva al 4% el porcentaje de déficits neurológicos permanentes post angiografía en pacientes sintomáticos con exploración patológica al Eco-Doppler (57).
Otros inconvenientes de la angiografía es su tendencia a infravalorar la estenosis carotídea, por dificultad de encontrar en ocasiones el plano de proyección pre-ciso. Por otra parte, no existe una correlación absoluta con los hallazgos quirúrgicos (4). Otro detalle adicional es el de existir diferencias intraobservador (Kappa 0.711) e interobservador (Kappa 0.581). Esta variabilidad se reduce si sólo se trata de determinar si la estenosis es superior o no al 70% (Kappa 0.93) (24).
En ocasiones, estenosis severas de carótida interna pueden producir dificultad de opacificación de la carótida interna distal. Ello dificulta la valoración porcentual de dicha estenosis por el NASCET.
Por otra parte, cabe señalar que la angiografía suministra poca información acerca de la repercusión hemodinámica de las lesiones observadas.
El aspecto más sorprendente, en relación a la metodología, es la estandarización del cálculo de la estenosis de la carótida interna. Existen dos procedimientos utilizados basados en mediciones angiográficas. El método usado en el NASCET (29) es diferente al usado en el ECST (28). El mientras que el ECST calcula el porcentaje de estenosis en relación al tamaño de un bulbo imaginario en el lugar de la lesión, el NASCET utiliza como denominador el diámetro de la carótida interna postbulbar donde sus paredes son paralelas. Esto establece diferencias significativas entre uno y otro método.
El hecho de que ambos estudios lleguen a las mismas conclusiones, beneficio de la cirugía sobre el tratamiento médico en caso de estenosis de carótida interna superiores al 70%, considerando situaciones diferentes, no deja de aportar un elemento sorprendente a la cuestión (58).
Se han producido mejoras suficientemente importantes en la tecnología no invasiva (Dúplex, ARM, TC helicoidal) que permiten un alto grado de fiabilidad con la angiografía. Por otro lado, debe tenerse en cuenta que la angiografía de contraste produce entre 1 al 4 % de déficit neurológicos de diferente intensidad.
Recomendación 11: La angiografía de contraste debe ser selectiva. Sus principales indicaciones son: 1.o estenosis superiores al 70% detectadas con Duplex con posible indicación quirúrgica, y 2.o, en los casos en los que no exista concordancia entre los medios diagnósticos básicos no invasivos.
Recomendación 12: Si bien es posible la práctica de cirugía de carótida interna sólo con Eco-Doppler, esta eventualidad debe quedar reservada sólo a aquellos casos de exploraciones técnicamente sa-tisfactorias, realizadas por un Laboratorio de Diagnóstico Vascular debidamente acreditado, cuando dicha cirugía se indique por un alto grado de estenosis.
La angiografía sigue siendo necesaria cuando la cirugía carotídea se hace por otro motivo al de un al-to grado de estenosis, así como para diferenciar una oclusión de carótida interna de un estenosis severa de la misma, en los casos en que el Eco-Doppler no detecte señal en dicha arteria. Asimismo, será necesaria en los casos en los que la exploración con Eco-Doppler sea subóptima o no exista correlación entre ésta y la ARM.
Investigacion cardiológica
Electrocardiografia (ECG)
El ECG es una exploración básica que debe practicarse a todos los pacientes que presenten una EVC tanto en la asistencia de urgencia como en los estudios de seguimiento (39).
La monitorización con electrocardiografía de Holter debe realizarse en los casos de isquemias cerebrales cuando exista sospecha de alteraciones paroxísticas del ritmo cardiaco no demostrables con el ECG (39).Ecocardiografia Transtorácica (ETT)
Está indicada en los casos de ECV isquémico en pacientes en los que se sospeche embolismo cardiogénico, así como en los casos en los que no se encuentre una justificación etiológica del mismo (39). Pueden detectarse zonas de disquinesia o defectos de replección. Asimismo, pueden detectarse cortocircuitos derecha-izquierda con la maniobra de Valsalva a través de un foramen oval permeable. Eventualmente podrá utilizarse ecocontraste gaseoso en el estudio de estos pacientes.
Ecocardiografia Transesofágica (ETE)
Presenta una sensibilidad diagnóstica claramente superior a la ETT. Se indica en la ECVA cuando existen limitaciones para el estudio con ETT o cuando se precisa mejorar el diagnóstico (39). Con la ETE se pueden detectar defectos de la pared posterior cardíaca, así como también de la aorta ascendente. Esta técnica es la que permite detectar un mayor número de fuentes embólicas de origen cardiogénico.
La ETE permite diagnosticar: vegetaciones valvulares en la endocarditis bacteriana, defectos del tabique interauricular, trombos en aurícula izquierda, persistencia del foramen oval, aneurisma septal auricular, disquinesia ventricular izquierda, tumores cardíacos, anormalías valvulares y patología aterotrombótica de la aorta ascendente.
Recomendación 13: Debe realizarse un ECG de rutina a todos los pacientes con ECV. Estará indicado un estudio ecocardiográfico en aquellos casos en los que existan bases clínicas o electrocardiográficas que hagan sospechar que la fuente de la ECV sea una embolia de origen cardiaco.
Técnicas de Medición de Flujo Cerebral (SPECT)
La aplicación cerebral de la tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT) es una técnica poco invasiva que únicamente precisa la administración de una inyección endovenosa de una sustancia marcada con un isótopo. La molécula más utilizada es el 99Tc-HMPAO.
La utilidad de esta prueba, simple o asociada a la administración de acetazolamida, viene determinada por su capacidad de detectar el flujo cerebral regional. Si bien la determinación no se obtiene en cifras de valor absoluto, la comparación de áreas simétricas permite obtener resultados semicuantitativos.
Tomografía por Emisión de Positrones (PET)
La tomografía por emisión de positrones (PET) permite el estudio de flujo y del metabolismo cerebral mediante la detección de sustancias marcadas con isótopos radiactivos.
Recomendación 14: Otras técnicas diagnósticas como la espectrografía por RM, la SPECT o la PET, proporcionan una valiosa información sobre el metabolismo y la fisiopatología cerebral, siendo actualmente métodos de estudio e investigación.
Protocolo diagnóstico
El diagnóstico de la ECV debe realizarse a dos niveles. El primero corresponde al estudio en paralelo que comprende la práctica de un TC craneal, analítica, ECG, Rx tórax y estudio clínico neurovascular.Una vez establecida la naturaleza isquémica o hemorrágica de la ECV, se planteará un estudio en serie de las sucesivas pruebas de laboratorio (bioquímica, coagulación, serologías, inmunología, LCR, etc), pruebas cardiológicas (ETT,ETE), ultrasonografía extra o transcraneal, RM, ARM, TC, AT, angiografía, SPECT, según la edad, factores de riesgo y sospecha etiológica de cada paciente. Su aplicación exigirá mayor o menor premura según la naturaleza del proceso y la necesidad de acción terapéutica.
Una planificación adecuada del estudio diagnóstico evitará riesgos inoportunos para el paciente y gastos innecesarios al hospital.
A continuación exponemos un algoritmo diagnóstico en paralelo y su correspondiente desarrollo en serie aplicado a la enfermedad carotídea. Somos conscientes que pueden aplicarse diversas variantes en función de la experiencia de los distintos grupos de trabajo, así como de la disponibilidad de las diversas técnicas diagnósticas de cada Centro, no obstante creemos que el algoritmo propuesto puede contener los aspectos esenciales de las recomendaciones expuestas anteriormente.
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