NOMBRE Y APELLIDOS DEL PACIENTE:

Número de HISTORIA CLÍNICA:

Como paciente, se le ha propuesto ser sometido a tratamiento quirúrgico consistente en: ................................………………………………………..

Usted tiene derecho a ser informado acerca de los beneficios y riesgos derivados de dicha intervención. El propósito de esta información no es alarmarle, simplemente representa un esfuerzo para que conozca mejor los hechos, y pueda tomar la decisión, libre y voluntaria de autorizar o rechazar dicho tratamiento.

• HE RECIBIDO información clara y sencilla, oral y por escrito, acerca del procedimiento que se me va a realizar.

El médico que me atiende me HA EXPLICADO de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para que sirve dicha intervención. También me ha explicado los riesgos posibles y remotos, así como los riesgos en relación con mis circunstancias clínicas personales y las consecuencias que pudieran derivarse de mi negativa.

• Me HA INFORMADO de:

        - Otras alternativas posibles.

        - De la posible necesidad de recibir sangre o derivados de ella.

        - De la posible aparición de imprevistos durante la intervención que hagan necesario variar el procedimiento programado, modificación que autorizo si se considera conveniente.

• HE RECIBIDO respuestas a todas mis preguntas.

• HE COMPRENDIDO todo lo anterior perfectamente.

• COMPRENDO que la decisión que tomo es libre y voluntaria.

Por tanto: DOY MI CONSENTIMIENTO a la práctica del procedimiento que se me propone, por los profesionales que correspondan.

Puedo retirar este consentimiento cuando lo desee y deberé informar YO al equipo médico del cambio de decisión.

       FIRMA DEL MEDICO                     FIRMA DEL PACIENTE                           FIRMA DEL  REPRESENTANTE              INFORMANTE                                                                                                                            LEGAL

Dr. ...............................................          D./ña.......................................                      A causa de..................................

Colegiado nº..........                                ..................................                                 D/ña.............................................

                                                                                                                                      DNI.............................…..............

En ........................................, a                      de                                             de

• He decidido NO AUTORIZAR la realización del procedimiento que me ha sido propuesto.

FIRMA DEL MEDICO INFORMANTE            FIRMA DEL PACIENTE                          FIRMA DEL                                                                                     INFORMADO                                          TESTIGO           

Dr. ...............................................                          D./ña....................................           D/ña .......................................

Colegiado nº..........                                          ..................................                          DNI..............................

En ........................................, a                     de                                                  de

• He decidido REVOCAR MI ANTERIOR AUTORIZACION.

FIRMA DEL PACIENTE                                                    FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

D./ña....................................                                                      D/ña............................................................

                                                                                                     DNI...............................

En ........................................, a                      de                                                        de